ממחסום להתמרה: התערבויות שאינן פרשניות מתאוריית השדה הביוניאנית
רני לוי
עובד סוציאלי (MSW), פסיכותרפיסט, מלמד ומדריך במסלול ויניקוט, ביון והעצמאים – פורצי דרכים, בבית ספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב, ובמרכז ויניקוט בישראל. מטפל ומדריך בקליניקה בתל אביב.
תקציר
מאמר זה מבקש להתמודד עם שלושה נושאים מרכזיים. האחד הוא המחסום בטיפול ודרך המשגתו בתיאוריית השדה הביוניאנית מבית מדרשו של ד"ר אנטונינו פרו וחבריו לאסכולת פאביה; השני הוא שימוש בהתערבויות שאינן פרשניות באופן המקדם יציאה ממחסום; והשלישי הוא תיאור מספר מושגים מן הטכניקה הטיפולית בתיאוריה זו: השדה, דמויות בטיפול, פירוש נרטיבי בלתי רווי, התמרות במשחק, המטפל כדמות בשדה, ודמות האנחנו. הדברים יוצגו בעזרת תיאור של מחסום בטיפול ויציאה ממנו.
מילות מפתח: תיאוריית השדה הביוניאנית, מחסום בטיפול, התערבויות שאינן פרשניות
תרומת המאמר לשיח הקליני והמחקרי הפסיכודינמי
- המאמר מדגים הלכה למעשה תנועה ממחסום בטיפול אל מחוצה לו בעזרת שימוש במונחים מתיאוריית השדה הביוניאנית.
- המאמר מגדיר מספר מושגים מתוך תיאוריית השדה הביוניאני; השדה, דמויות בשדה, התמרות במשחק, ופרושים לא רוויים ומדגים אותם בתיאור המקרה.
- המאמר מרחיב את הידע בכל הקשור לתיאוריה טיפולית חשובה שאינה מוכרת מספיק לקהילת המטפלים בישראל.
הקדמה
כדי לחיות את חיינו במלואם ולעומקם, על כל הגוונים, הצבעים והצורות שבהם, על כל המר והמתוק שהם מציעים לנו, עלינו להיפגש עם העולם הרגשי שחיים אלו מעוררים בנו. ככל שנצליח לפתח את יכולתנו להתמודד באופן מיטיב ויצירתי עם הרגשות הנובעים ממציאות חיינו, כך נוכל לסבול פחות, להתרחב ולחוות יותר ממנה.
במרכז תיאוריית החשיבה של ביון נמצאת פונקציית אלפא, המתמירה תחושות ורגשות לכדי ייצוגים שמהם מורכבת החשיבה. כותב ביון: "פונקציית אלפא פועלת על הרשמים החושיים, יהיו אשר יהיו, ועל הרגשות, יהיו אשר יהיו, שהמטופל מודע להם. בה במידה שפונקציית אלפא מצליחה נוצרים רכיבי אלפא, רכיבים אלו מתאימים לאחסונן ולדרישותיהן של מחשבות חלום. אם פונקציית אלפא מופרעת והופכת ללא פעילה, אזי רשמי החושים שהמטופל ער להם והרגשות שאותם הוא חווה נותרים ללא שינוי. אכנה אותם רכיבי בתא. בניגוד לרכיבי אלפא, רכיבי בטא אינם מורגשים כתופעות, אלא כדברים כשלעצמם" (ביון 2004, עמ' 30). בעזרת פונקציית אלפא הופך החומר שאינו בר ייצוג ולכן אינו בר חשיבה, לכזה שניתן לחשוב אותו ולאחסנו בזיכרון. על פי ביון, נפש האדם שואפת למפגש עם המציאות כמו שהגוף זקוק למזון ולאוויר (שם, עמ' 63).
על פי תיאוריית השדה הביוניאנית (Bionian Field Theory), כפי שהציגו ד"ר אנטונינו פרו, תלמידיו ושותפיו מאוניברסיטת פאביה (Pavia) שבאיטליה (Levine, 2022), מטרת הטיפול הנפשי היא לאפשר למטופל לפתח את יכולת ההכלה, את פונקציית האלפא שלו, כדי שיוכל לעבד יסודות בטא. בהיעדר האפשרות לעבד יסודות אלה נוצרים התסמינים הנפשיים ונעצרת היכולת להתפתח מבחינה נפשית (Ferro, 2009).
תיאוריית השדה הביוניאנית היא הפרספקטיבה – והפרקטיקה – שדרכה אביט בטיפול שיתואר במאמר זה, ושבה נעזרתי כדי לצאת מהמחסום שאליו נקלעתי עם המטופל שלי. במהלך תיאור המקרה אסביר בקצרה מושגים מתיאוריה זאת, אציג את אופן השימוש בהם בעבודה הטיפולית, ואפתח רעיונות משלי לגבי דמות האנחנו (we character) ודמות המטפל (therapist character).
מחסום (bastion) בהגותם של בני הזוג בריינג'ר
המושגים התנגדות והתגובה הטיפולית השלילית (negative therapeutic reaction) שמשו את פרויד כדי להסביר את הקושי של המטופל להתמודד עם התסמינים שלו ולהתגבר עליהם, כמו כן היוו מושגים אלו הסבר לרתיעה של המטופל ממפגש עם הלא מודע של עצמו (לפלאנש ופונטאליס, 2011). על פי קליין, ההתנגדות בטיפול היא ביטוי להעברה שלילית, הכוללת שנאה וצרות עין וכן ביטוי לדחף המוות (Hinshelwood, 1989).
תקיעות בטיפול (therapeutic impasse) הובנה אצל מטפלים מן האסכולה ההתייחסותית כסדרה של הַפְעָלוֹת (enactments) אשר אינן מאפשרות התקדמות בתהליך הטיפולי (Stern, 2010). מדובר במצבים שבהם הרגשות של שני שותפי התהליך הטיפולי הם עוצמתיים במיוחד, ולכן נדונים להפעלה. פעולה זאת יכולה להיות ביטוי בפעולה או פעילות פרשנית חוסמת, אך מאפשרת הימנעות מהכאב שאותו המטפל והמטופל מפחדים להרגיש. ההפעלה היא אירוע החוזר על עצמו, המדגיש את המעורבות של החלקים המנותקים (split off) של המטפל והמטופל, כאשר כל צד מנסה להפקיד – בעיקר באמצעות הזדהות השלכתית – חלקים שלו אצל האחר. הפעלה עשויה להוביל למצבי תקיעות וחוסר מוצא, אך גם לפריצת דרך בטיפול, במידה שנוצרים התבוננות על ועיבוד של מצבי האנאקטמנט (Stern, 2010).
אחד המקורות של תיאוריית השדה היא תיאוריית השדה הבי-פרסונלי (bi-personal field theory) שפותחה על ידי בני בזוג בריינג'ר (Baranger & Baranger, 2008), צמד מטפלים צרפתיים שעבדו ושכתבו בדרום אמריקה. תחילה פעלו השניים תחת השפעה קלייניאנית, ובהמשך פיתחו את התיאוריה שלהם בדבר השדה הבי-פרסונלי.
על פי בני הזוג בריינג'ר, השדה המשותף למטפל ולמטופל מורכב מפנטזיות לא מודעות של שני הנוכחים בסיטואציה הטיפולית. המטופל מביא את המצוקה שלו אל השדה. אם המטפל אינו ער למצוקה ואינו יודע כיצד להתייחס אליה, היא יוצרת מחסום (bastion – מבצר), באופן הייחודי למטפל ולמטופל. עם מטפל אחר תלבש אותה בעיה כסות אחרת, אך היא תהיה דומה במהותה. השניים נשאבים לתוך מערך חזרתי מכוח ההזדהויות ההשלכתיות וההעברות ביניהם. רק באמצעות המבט השני (second look) שלו – מושג נוסף שפתחו הבריינג'רים – אשר מתאפשר מתוך היכולת של המטפל להביט מחוץ לשדה אל תוכו, יכול המטפל לצאת מהמצב ולראות את שנבצר ממנו לראות קודם. לאחר שראה את מערך ההזדהויות והבינו, יכול המטפל לפרש למטופל את סיבת המחסום – ובכך לפרוץ אותו. המבט השני שונה מהאגו המתבונן (observing ego) (Gray, 1994), בכך שהוא עוסק בעניין טכני הקשור ליחסים הטיפוליים ולא בהתבוננות של המטופל על עצמו.
הכותבים אומנם רואים במחסום תוצאה של מפגש בין שניים בשדה, אך הם מזהים את המטופל כחוסם, ואת המטפל כאחראי לפריצת המחסום. מטרת הפירוש, לדידם, היא שינוי בשדה, הרחבתו, והעלאת אסוציאציות, תחושות ורגשות חדשים שלא היו קודם לכן.
מחסום על פי תיאוריית השדה הביוניאנית
פרו (Ferro, 2017) מתאר את השדה כסך כל האפשרויות המנטליות העולות כאשר המטפל והמטופל נפגשים. המטפל והמטופל יוצרים יחד את השדה, אבל הם גם כלולים בתוכו ומהווים חלק ממנו. השדה מורכב מכל הידוע ומכל מה שפוטנציאלית יכול להפוך לידוע למטפל ולמטופל. הוא כולל את כל הזמנים – עבר, הווה ועתיד, ויכול לנוע באופן מנטלי לכל המקומות שביקרו בהם המטופל והמטפל, או מקומות המופיעים בפנטזיה או בחלומות שלהם. השדה הוא יצירה של שניהם וכולל את החרדות, היחסים המודעים והלא מודעים, ההגנות והפנטזיות שלהם. דרכו ניתן לבחון את מערכות היחסים של המטופל עם עצמו, עם המטפל ועם דמויות משמעותיות העולות במהלך הטיפול.
השדה דומה למושג השלישי האנליטי (Ogden, 1994), בכך ששני המושגים מתארים מרחב מנטלי משותף שהוא תוצר של הבנייה משותפת של המטפל והמטופל, ושבעזרתו ניתן להבין את התקשורת ביניהם. אך בעוד אוגדן עוסק בחוויה האינטר-סובייקטיבית, אצל פרו מאוכלס השדה בדמויות שהן, כפי שאראה בהמשך, שילוב של ההשלכות של המטפל והמטופל. במובן זה השדה מאכלס דמויות רבות ולא רק שני סובייקטים, כמו כן הוא משמש לדה-קונסטרוקציה של הנרטיבים הנוצרים בו, ולכן אופן ההתערבות בו יהיה שונה מאופן הפירוש אצל אוגדן.
על פי גישה זו, מה שחסום במקרה של מחסום בטיפול הוא השדה עצמו. פרו (Ferro, 1993) מראה כי המטופל יכול לאותת כי השותפים להליך הטיפולי נמצא במחסום בעזרת דימויים כמו פקק תנועה, אופניים שהשרשרת נפלה מהם, אוגר שרץ בתוך גלגל מסתובב וכך הלאה. כמובן שיש לסייג ולומר שלא בכל פעם שמטופל אומר כי איחר משום שנתקע עם רכבו מאחורי משאית הוא מסמן כי יש מחסום בטיפול.
ניתן לראות את המחסום כפרלוּד, מעין הקדמה לשינוי בחיי המטופל. זהו זמן שבו ניתן לפגוש חרדות עמוקות יותר המאיימות על המטפל ועל המטופל; זמן לעיכול חומרים שלא ניתן לדבר עליהם, אלא רק להעבירם למטפל, עד שאפשר יהיה לדבר עליהם – והמחסום יוסר.
מטפלים מתיאוריית השדה הביוניאנית מראים כי לא ניתן להיחלץ מהמחסום באמצעות פירושים העוסקים במטופל (פירושים הקשורים בחרדה מצמיחה נפשית, בצרות עין כלפי המטפל, במזוכיזם של המטופל), שכן הדבר עלול לגרום לו להרגיש אשם במצב. פירושים כגון אלה יכולים להיחוות כמיקרו-טראומטיים ולהביא להתרחקות ולסגירות של המטופל, ואף לאלץ אותו לסיים את הטיפול (Civitarese & Foresti, 2008).
אם נתייחס להתקפה על החיבור בין המטפל למטופל כאחת מהסיבות למחסום בטיפול, אזי בעוד ביון מייחס התקפה זו לצרות עין ושנאה כלפי השד המשמש כאב-טיפוס לאובייקט המשמש לחיבור, כמו גם על המטפל, וכן כלפי פונקציית האלפא של המטופל (ביון, 2003), פרו מתייחס למחסום כחוסר יכולת של המטפל לשאת יסודות בטא של המטופל (Ferro, 2018). על פי פרו, לא השנאה וצרות העין של המטופל כלפי המטפל, אלא "התקפה על היכולת להזדהות השלכתית של המטופל" הבאה מצד המטפל, היא הגורם למחסום (Ferro, 2018 P. 162).
מחסום כקושי בהכלה של השדה
מזאקן (Mazzacane, 2017, p. 241) כותב כי מה שיוצר את המחסום הוא הקושי של פונקציית האלפא המשותפת למטפל ולמטופל להתמיר את יסודות הבטא המופעים בשדה ליסודות אלפא. היכולת המתפתחת המשותפת של המטפל והמטופל להכיל את הרגשות העולים בשדה המשותף, היא אשר תקבע אם ייפלטו רגשות אלו או ייהפכו למחשבות. כך למשל, ציוץ ציפור המגיע מחלון חדר הטיפולים יכול להוות הפרעה לתהליך החשיבה אם אי אפשר יהיה לעבד במשותף את הרגשות העולים בהקשר לו, או לעבור עיבוד רגשי ולהופיע כמחשבה על חופש הנמצא מחוץ לחדר, או להזכיר שיר הקשור למטופל באופן כלשהו.
פרו (Ferro, 1993) אינו רואה את החסימה כבעיה, אלא כחלק בלתי נמנע מהתהליך הטיפולי. כמו כן, התגברות על מחסום משמשת כחיסון מפני המחסום הבא, וכאמצעי להתגברות עליו, אם הוא דומה לזה שכבר היה. המחסום, והאירוע שכלל את ההתמודדות המשותפת איתו ואת ההתגברות עליו, הופכים לזיכרון משותף שאפשר לחזור אליו או להשתמש בו כדי להימנע משחזור.
כך לדוגמה, יכולתי לומר לגלעד (שם בדוי), לאחר שהתקדמנו מעט מהנקודה הקשה והחסומה שבה היינו: "אולי כואב לנו כי אנחנו לא מצליחים, אולי גם מייאש קצת, אבל לפחות היום אנחנו עומדים בפיתוי להאשים זה את זה", וגלעד השיב: "אני לא מרגיש היום שאני מאשים אותך או שאתה עצבני עליי. הייתי רוצה שתדע שיש לי עוד דברים חוץ מהקושי הזה, שיש לי עוד חלקים בחיים".
דמויות בשדה
הדמויות הצצות בשדה במהלך המפגש הטיפולי הן מושג מרכזי בעבודתו של פרו (Ferro, 2009). הדמויות הן כל רעיון, מחשבה, אובייקט או דימוי העולים בשדה ושאליו מתייחסים המטפל והמטופל. הדמויות מהוות 'מצרף רגשי' (affective hologram) המורכב מהתפיסות המשותפות של המטפל והמטופל את הדמות. אופן התפיסה כרוך בהשלכות של שני המשתתפים על הדמויות (Bezoari & Ferro, 1992).
לדוגמה, אמא של מטופל הנוכחת בפגישות כדמות לעולם לא תהיה האם ה"אמיתית", אלא האם המורכבת מתפיסת המטפל והמטופל יחד, תפיסה הכוללת בתוכה את ההשלכות שיש לכל אחד מהם על דמות זאת. בעזרת ההשלכות של המטופל על דמות האם, יכול המטפל לדעת על הרגשות (אלמנטים בטא שלא עברו דרך פונקציית אלפא של המטופל ושהושלכו על דמות האם) שאיתם מתקשה המטופל להתמודד, ושאותם הוא משליך אל הדמות. שינוי ביכולת ההכלה של המטופל, שהיא תוצאה של ההכלה של המטפל, תביא לשינוי תפיסת הדמות על ידו. כך למשל, האמא הנחוות כחודרנית על ידי המטופל, תהפוך לפחות כזאת כאשר הרגשות הקשורים לחודרנות שלה – חרדה, זעם וכאב נפשי לדוגמה – יעברו תהליך הכלה וימותנו על ידי המטפל.
הדמויות נוכחות בשדה עד שמרכיביהן הדורשים התמרה מותמרים, ואז הן נעלמות מהשדה. פרו מתאר את נוכחותן בשדה כשהייה בחדר המתנה שאליו נכנסות הדמויות בכדי שנתמירן, ואז הן ממשיכות הלאה, החוצה מחדר ההמתנה. הן יחזרו להופיע אם המרכיב הרגשי שהן נושאות עימן יחזור, ויעסיק את המטופל באופן שידרוש עיבוד נוסף יחד עם המטפל (Ferro, 2009).
תיאור מקרה
רקע
גלעד, כבן 35, גר עם בן זוגו ונמצא בטיפול מזה כשנה בתדירות של שתי פגישות בשבוע. פנה לטיפול עקב חרדה חברתית קשה שמנעה ממנו לתפקד בנסיבות חברתיות. גלעד עובד במעבדה – מקצוע שמביא לידי ביטוי את יכולתו הקוגניטיבית הגבוהה ואת סקרנותו המדעית. מבחינה חיצונית ניכר מאוד הרזון שלו, אשר מושך את תשומת הלב ומבקש התייחסות, לצד חמלה וצורך להעניק; לתת בלי שאפשר להיות בטוחים שיש מקום בתוכו שיכול לקבל.
הטיפול התקדם באופן מספק; גלעד הביא לקליניקה קשיים והתלבטויות הקשורים לקשר הזוגי הסוער ורווי המריבות, וכן למקום העבודה שבו הוא חווה קושי בביטוי העצמי וחרדה מפני התקדמות, לצד מוטיבציה גבוהה. אני מחבב את גלעד, והעבודה איתו מאתגרת מאוד. אתגר מן הסוג המאפיין את העבודה הפסיכודינמית עם מטופלים המתקיפים את החיבורים בין החלקים השונים בנפש (ביון, 2003) ובין המטפל למטופל, מטופלים המתקשים ביצירת סמלים (Segal, 1957) ובהתייחסות מטפורית לדימויים. אלו אשר חשיבתם היא בדרך כלל קונקרטית (Brown, 1985) ודו-ממדית (Meltzer, 1975).
יחד עם הקושי המתואר, אני מגויס מאוד ורוצה בטובתו של גלעד. תחושות אלו עזרו לי בהתמודדות עם התסכול ועם הקושי שהתעוררו אצלי עקב המחסום שנוצר בטיפול.
מחסום בטיפול
הפרק בטיפול שאתאר במאמר זה מתחיל כשבועיים לפני חופשה בת שבוע שאותה תכננתי לקחת. אני מעדכן את גלעד לגבי תאריכי החופשה והוא רושם אותם ביומנו. מעבר לכך הוא לא מתייחס לנושא, והניסיונות שלי לקשר תכנים העולים בפגישות לחופשה נהדפים בזלזול או בחוסר התייחסות.
בפגישה שלפני היציאה לחופשה מספר גלעד על מריבה נוספת בינו לבין בן זוגו, ומעלה חשש שהמריבות לא יסתיימו אף פעם. עולה בדעתי סדרת טלוויזיה כלשהי שחלק מהיסודות הקומיים בה הם מריבות אין סופיות בין בני הזוג. אני מפחד מכך שהחרדה מפני הפרידה הקרובה ביננו תוביל למריבה ביני לבינו, ולכן מנסה לנחם מעט ואומר:
"אתם זוג שרב, זה חלק מכם, כנראה שכך היה וכך תמיד יהיה". גלעד שותק ומגיב בהתרגשות ובכעס: "מה הכוונה? אתה אומר שתמיד נריב? זאת הקללה שלנו? איך אתה משאיר אותי עם זה ככה ויוצא לחופש? מה אני אמור לעשות עם זה? להיפרד ממנו?"
אני נדהם מהפער בין המוטיבציה שלי לנחם ולהימנע מקונפליקט ובין התוצאה ההפוכה שהייתה לדבריי. אני מנסה לתקן ולהסביר, אך הנזק נעשה והאווירה בסוף הפגישה היא של פרידה שלא בטוח שתהיה ממנה חזרה.
לאחר חזרתי מהחופשה, כעשרה ימים מאוחר יותר, הדיאלוג שלנו מידרדר. גלעד מביע כעס רב על הדרך שבה נפרדנו. הניסיונות שלי להבין את הכעס או לייחסו לפרידה נתקלים בעוינות:
גלעד: אין לי מה להגיד, אני תקוע!
שקט.
גלעד: כשאין לי משהו קונקרטי להגיד על המשפחה או על גור [בן הזוג] או על העבודה, אני לא מצליח לדבר. אני מרגיש שאני לא יכול לדבר איתך, אולי יכול, אבל אין לי מה, מרגיש רחוק ממך. לא יודע, לא מצליח.
שקט.
(אני מאבד סבלנות. אין לי מה להגיד, ואני מפחד לעורר אצלו כעס, נראה כי הוא מתוסכל, וכל מה שאציע לו רק יפריע ויעצבן אותו).
אני: מה אתה מרגיש?
גלעד: לא יודע, אני רוצה לדבר אבל אין לי על מה. אם זה היה קשור במשהו קונקרטי כמו הזוגיות או העבודה הייתי מדבר איתך על זה, אבל ככה סתם אין לי שום עניין, אתה רחוק ואני רחוק.
הקושי מתגבר וממשיך במשך כחודש. בסופו גלעד מודיע שהוא לא מתכוון להגיע לפגישה הבאה. אני מדבר איתו והוא נאות להגיע, אבל מבקש לדלג על פגישה אחת כדי שיוכל להירגע. אני מנצל הפסקה זאת ומביא את המקרה להדרכה.
שימוש חוסם ב-reverie של המטפל
אחת הסיבות להידרדרות בטיפול שהחלה עוד לפני נסיעתי ושהמשיכה כשחזרתי ממנה ועד לתחילת ההדרכה הייתה שימוש חוסם שלי ב-reverie (ביון, 2004) שלי. מניסיוני, התערבויות בעלות אופי פרשני מעמיק, אשר התייחסו לחרדה של גלעד ברגע נתון, או כאלה שכללו פירושי העברה, נתקלו בהתנגדות גורפת, וזאת עוד לפני המשבר שהתפתח לאחר החופשה. בשל כך פניתי למה שכיניתי "התערבויות שאינן פרשניות", כגון שיתוף בדימויים העולים מתוך הרוורי של המטפל. המטרה הייתה לאפשר חשיבה בעזרת דימויים אלו (לוי, 2013). הנחה אותי הרעיון כי הביטוי האישי של המטפל – ביטוי הנובע מתוך עיבוד חוויית החלימה שלו ואינו מכוון לתיאור הלא־מודע של המטופל ופירושו – עשוי להביא לידי צמיחה נפשית באמצעות פיתוח עולם הדימויים של המטופל. דימויים אלה משמשים כנושאי רגש, ופיתוחם הוא גם פיתוח המיכל של המטופל, ומכאן גם הרחבת עולמו הרגשי. לצערי, טכניקה זאת הגבירה את המרחק והמחסום בטיפול, כפי שאראה בדוגמה הבאה.
באחת הפגישות הרגשתי שעליי לחלץ את גלעד מהתקיעות כפי שמחלצים כלי רכב תקוע. הרגשתי שאני מנסה לדחוף אותו החוצה מן הבוץ שבו הוא נתקע. משם נדדו מחשבותיי לתאונת דרכים שלה הייתי עד בשירותי הצבאי. זכרתי את הרכב המעוך ואת הניסיונות לחלץ מתוכו את הנהג הפצוע. פתאום הגיחה מחשבה על לידה – סוג אחר של חילוץ.
אני: אני חושב על כך שאתה תקוע בבוץ ואולי יהיה לזה המשך אופטימי, כשתוכל לצאת החוצה מהתקיעות.
גלעד: למה היית צריך להגיד לי שאני תקוע בבוץ? אני ממש לא. כאילו ללעוג לי. פגישה קודמת קראת לי "נער מתבגר", אנחנו כל הזמן עובדים על זה שאני אדע מה אני מרגיש, ועכשיו גרמת לי לפקפק בזה. אולי אני תקוע בבוץ ולא יודע?
(הכעס והתסכול כלפיי גברו. השתדלתי לא להתגונן ולא להתקיף. הבנתי את המצוקה שבה הוא שרוי).
אני: אני מבין שהדרך שבה אני מעביר את המסר שלי לא מצליחה לעזור לך, משהו באיך שאני מדבר עושה יותר רע מאשר טוב.
גלעד: יש לי הרגשה שאתה בכלל לא חושב עליי. אתה יודע מה זה בשבילי שאתה אומר לי שאני תקוע בבוץ? או שאתה אומר שיש לי "טמפר טנטרום"? או שאני "מתבגר"? למה התכוונת בכלל כשאמרת את זה? זה משגע אותי.
לאחר התנהלות זאת רצה גלעד לוותר על הפגישה הבאה.
תיאורים אלו מבטאים את הלך הרוח בחדר הטיפולים באותה תקופה. בעוד שיְכולתי לשהות ברוורי ולהפיק דימויים ומחשבות ולהעבירם למטופל לא נפגמה, למרות הקושי והמתח בינינו; האופן שבו העברתי את הדימויים, או השתמשתי בהם כדי ליצור פירוש, יצר את ההיפך ממה שהתכוונתי ליצור. במקום קרבה ופתיחות נוצרו מרחק, מרירות וכעס. לא הייתה התקדמות, אלא נסיגה ותקיעות, לקראת עזיבת הטיפול.
כאשר המטופל אינו יכול להכיל את הדימוי, הדימוי נחווה כפוגעני. בעצם, לא הדימוי הוא הפוגעני, אלא הרגשות שהוא מעורר וחוסר היכולת להתמירן. גלעד הדף את הרגש שחש מול הדימוי וחווה אותי כאלים נגדו. הוא הרגיש שהדימויים מעליבים אותו, מקטינים אותו ואינם מתחברים לעולמו. הוא חווה אותם ואותי באופן חודרני ואלים. כותבים פרו וצ'יביטרזה:
"We for our part believe that nothing we can offer a patient is more valuable than living metaphors, to help him to live. Yet we do not on any account consider that anything goes—that these metaphors are forms of intuition that can dispense with discipline and thought." (Ferro & Civitarese 2013 P. 651).
הכותבים מזהירים מאופן של ביטוי בפעולה שכנראה היה מנת חלקי בטיפול בגלעד, והיה אחד הסיבות למחסום שנוצר. כאשר התוכן הרגשי אינו עובר עיבוד אצל המטפל הוא מוחזר למטופל באופן של ביטוי בפעולה ובעזרת הדימוי שהמטפל יוצר. זהו אינו דימוי שהוא תוצאה של רוורי, אלא דימוי שכלתני שאינו מבטא עיבוד רגשי. הכותבים מתייחסים לדימוי זה כמשוואה סימבולית (symbolic equation) ולא כסימבוליזציה (symbolization). זהו דימוי מזויף שמטרתו לחסום את ההשפעה הרגשית של התוכן של המטופל על המטפל. במקרה זה, הדימוי שהמטפל פולט בביטוי במעשה אינו תוצאה של סימבוליזציה, קרי תהליך פנימי שעבר המטפל עם עצמו שהביא לבריאת הדימוי, אלא של מה שסגל כינתה משוואה סימבולית (Segal, 1957).
ממחסום להתמרה
השינוי שחל בשדה, בעקבות השינויים הטכניים שהוצעו לי בהדרכה, היה מעבר של גלעד מעמדה של וכחנות, מרירות, זעם ותסכול כלפיי וחוסר יכולת להתקדם מעמדה זאת עד כמעט עזיבת הטיפול, לעבר עמדה שבה ניכרים תלות רבה יותר במטפל, פגיעות, קושי וחיבור למצוקה וכאב. תקופת שינוי זאת ארכה כחודשיים וחצי מהשלב לאחר החופשה שבו רצה לעזוב את הטיפול ועד לגילוי טבעת האירוסין שלו.
כאשר האווירה השתפרה מעט בחדר הטיפולים, שיתף אותי גלעד בכך שבן זוגו הציע לו נישואין בזמן החופשה שלי והוא נעתר לבקשה. עוד אמר, כי הוא עונד טבעת חדשה מאז, ושזאת הפעם הראשונה בחייו שהוא עונד טבעת. באותו זמן כבר חלפו יותר מחודשיים מתום החופשה שלי. הוא לא התפלא שלא שמתי לב לקיומה עד אותו רגע, אבל אני חשתי הפתעה גמורה. האם יכול להיות שלא שמתי לב לטבעת? מה הביא להלוצינציה שלילית שכזאת? למצב שבו לא אראה את אשר נמצא אל מול עיניי? אני מכיר את עצמי כמי ששם לב לפרטים חיצוניים אצל מטופליי. בגד חדש, תספורת חדשה, שריטה או כוויה מתנור הם דברים שלא נעלמים מעיניי בדרך כלל.
אני מציע לראות את הטבעת הנעדרת בשלב הראשון, שלב המחסום, והנוכחת בעקבות היציאה מהמחסום, כדמות בשדה, דמות המסמלת את האפשרות לקשר. הטבעת ואיתה הצעת הנישואין וההזמנה לקשר קרוב לא יכלו להיראות כאשר הקשר הטיפולי היה בסיכון והאפשרות לקרבה לא נראתה, תרתי משמע. היכולת של המטופל לספר על הצעת הנישואין ועל הטבעת הייתה סימן ליציאה מהמחסום שבו היינו, ולאפשרות לקרבה רבה יותר בינינו. התנועה מתסכול וזעם לעבר הבעת מצוקה והזדקקות רבה יותר הייתה גם תנועה ממרחק וחוסר אמון לקרבה רבה יותר ולאמון רב יותר בטיפול.
שינויים באופי העבודה שהביאו ליציאה מהמחסום
אמנה כעת כמה ממאפייני התקשורת שנקטתי בעזרת ההדרכה שהביאו ליציאה מהמחסום ולהרחבה במנעד הרגשי של המטופל כלפיי ולאווירה מאפשרת חיבור והתפתחות בשדה.
1. מעבר מהתייחסות למטופל להתייחסות ל'דמות האנחנו'
הצעד הראשון שננקט היה השתדלות להימנע מהתערבויות מעמתות שבהן אני פונה אל המטופל כ'אתה'. התייחסויות כגון: "אתה תקוע בבוץ", "אתה כמו נער מתבגר", "אתה במצב של טמפר טנטרום", או אפילו "אתה מרגיש מתוסכל", זכו לתגובות נזעמות והביאו לריחוק במקום לקרבה, ולעוינות במקום הבנה. התייחסות אל המטופל כאל 'אתה', כאשר נאמרת על ידי המטפל, נתפסת כמנכיחה פער ומרחק בין המטפל למטופל. לעיתים קרובות התייחסות מעין זאת נשמעת כמאשימה ושיפוטית. לפירושים הללו יכול להיות אפקט טראומטי מציף ולא מאפשר חשיבה (Civitarese & Foresti, 2008).
'דמות האנחנו' (we character) היא הדמות של הזוג בשדה (Ferro, 2017, p. 245). היא משתנה ומתפתחת בהתאם ליכולת של הזוג לעבד את התוכן הרגשי בשדה. מקרים של חוסר יכולת הכלה יוצרים לדמות זאת חיבור שלילי שאינו מאפשר התפתחות, אלא התרוקנות של השדה מתוכן רגשי, או יצירת מחסום, כפי שתיארתי קודם לכן.
חיבור חיובי יהיה כזה שבו נבנים נרטיבים חדשים, ומלאכת ההבניה המשותפת של התוכן העולה מתרחשת באופן המביא לעיכול החומרים הרגשיים שעולים. ההתייחסות לזוג מאפשרת למטופל להרגיש בטוח יותר, שכן אין אנו עוסקים בו, אלא באנחנו. העיסוק ב'דמות האנחנו' מאפשר למטופל להרגיש שהוא אינו לבד, ושהמטפל שותף לקושי שלו. עיסוק זה מדגיש את העבודה המשותפת בשדה, את היכולת המשותפת לחלימה בערות (co-being-able-to-dream) (Ferro, 2017). 'דמות האנחנו' באה לידי ביטוי בטיפול בשני אופנים משלימים, אשר כל אחד בדרכו מאפשר את עבודת השדה:
1. נמצאים יחד. כאן נמצא אמירות המסמנות כי אנו נמצאים יחד באותו צד של המתרס, מתמודדים יחד עם הקושי המשותף, ולא פועלים זה נגד זה. ביטויים אופייניים הם: "אנחנו יחד בזה", "אנחנו מתוסכלים כי אנחנו לא מצליחים להתקדם", "אנחנו נהיה בזה יחד עד שנבין ושזה יחלוף".
ביטוי רחב יותר אפשר לראות בדוגמה מהטיפול:
אני: זה באמת מרגיש נורא, אתה רוצה לענות על שאלה פשוטה וזה קשה, אנחנו ננסה להבין את זה יחד.
גלעד: בסדר. אני באמת אשמח להבין את זה יותר. לא מרגיש שאתה נגדי היום. באמת קשה לי.
אמירות אלו יצרו הרגשה של שותפות גורל ומאבק משותף, והביאו לרגיעה שאפשרה את המשך החקירה המשותפת.
2. חזרה אל ה'אנחנו' המשותף. כאן נמצא שימוש בזיכרון המשותף של 'דמות האנחנו' כדי לחזור לנקודת חיבור מוסכמת ולאשרר את הקשר הטיפולי. הדבר מהווה מעין הפסקה, מנוחה משותפת בזירה של הסכמה הדדית. אפשר לחשוב בהקשר זה על שני מתאגרפים המתחבקים ונחים רגע בין מהלומה למהלומה, או על הקבוצה המנצחת במשחק כדורגל המוציאה את הכדור החוצה, הרחק מאזור השער שלה, כדי להרוויח זמן ולהתעשת. לפעמים הדבר דומה להגעה לנווה מדבר לאחר מסע ארוך בחום וללא מים.
אלה רגעים רגילים מאוד בטיפול, ונחשבים פעמים רבות כ"לא טיפול" פסיכו-דינמי, שכן אינן כוללות פעולות פרשניות. אבל אני מאמין שבנקודות משותפות אלו נוצר שוב הקשר לאחר שנותק, והטמפרטורה בחדר חוזרת להיות נעימה ומאפשרת המשך עבודה משותפת.
דוגמאות לכך:
אני: אני זוכר שכבר הרגשת תקוע בעבר במשך תקופה, ואיכשהו הצלחנו להתגבר על כך.
אני: שוב התחילו לחפור בחוץ ולעשות רעש, ממש מפריע, אני אסגור את החלון. (בדוגמה הזאת שנינו מרגישים כעס על הרעש שבא מבחוץ, לא בפעם הראשונה).
2. שימוש במטפל כדמות בשדה (the therapist as a character)
הרעיון כי המטפל, ככל דבר אחר בשדה, משמש כדמות עבור המטופל, מאפשר חופש משחקי מסוים עבור המטפל. מתוך התייחסות למטפל כדמות, ניתן לחשוב כי ישנו המטפל האמיתי ולעומתו המטפל כדמות, אך חשוב להסביר כי המטפל, כמו המטופל או כל דמות אחרת הנכנסת לשדה, משוחרר מעול ה'היות אמיתי' לטובת האפשרות לשמש כמיכל עבור הזוג בשדה. למן הרגע שנכנסה לשדה, למשל בן זוגו או אימו של המטופל, אין להתייחס לדמות כפשוטה, אלא כייצוגים וכדמויות היכולות להיחוות באופנים שונים, ולשמש לצורך עיבוד והתמרה של רגשות העולים דרכה בשדה. המטפל לא מתאמץ להיות דמות או משחק דמות, הוא רק מביא בחשבון שהדמות שלו מורכבת מהשלכות שלו ושל המטופל ככל דמות אחרת בשדה.
1. שיתוף מושכל ברגשות שעולים אצל המטפל. בהמשך לניסיון להימנע מפירוש שנחווה בטיפול כמאשים או פוגעני, ניסיתי להשתמש בדמות המטפל ככזו החווה רגשות והמציעה אותם עבור המטופל, כדי שיוכל הוא להבין דרכה מה הוא מרגיש ולאמץ רגש זה לעצמו. הרעיון להשתמש בעולם הרגשי שלי כמעין תפריט עבור המטופל עלה בי כאשר בתגובה לכך שאמרתי כי הוא מרגיש כאב, הוא ענה, "אתה מרגיש כאב? אני לא מרגיש כאב". כך הבנתי כי המטופל בודק מה הוא מרגיש בהתאם לרגשות העולים אצלי.
לא כאן המקום להשוואה מלאה בין נושא החשיפה האישית בתיאוריית השדה לבין חשיפה אישית בתיאוריות אחרות, כגון זו האינטר-סובייקטיבית. עם זאת, מתוך מאמר של סטרן המשווה בין התיאוריות (Stern, 2013), וכן מתוך תגובתם של פרו וצ'יביטרזה למאמר זה (Ferro & Civitarese, 2013), ניתן לומר כי ההבדל העיקרי הוא בהתייחסות למשתתפים בשדה הטיפולי. בתיאוריית השדה, השדה הטיפולי המשותף הוא שדה של חלימה משותפת. החשיפה היא לא של תוכן אישי, אלא של תוכן רגשי העולה בשדה דרך דמות המטפל, ומשמש את המטופל. בתיאוריה האינטר-סובייקטיבית, לעומת זאת, הדגש הוא על המטפל והמטופל כסובייקטים, וכחלק מהתהליך הטיפולי המטופל מכיר בסובייקטיביות של המטפל. בתיאוריית השדה, המטפל הוא דמות, ומטרת הטיפול היא להיעזר בדמויות ובחלימה משותפת כדי להרחיב את יכולת החשיבה של המטופל. הסובייקטיביות בתיאוריה זאת היא עוד כלי הנועד להרחיב את יכולת החשיבה, ואינה מטרה בפני עצמה. יחד עם זאת, כמו בכל התערבות, עלינו לשים לב שהחשיפה לא נחווית כפולשנית, ושהקרבה שהיא מזמינה אינה רבה מדי ומייצרת חרדה המשתקת את יכולת החשיבה והעיבוד של המטופל.
החשיפה האישית שבמסגרתה משתף המטפל את המטופל יכולה לבטא משהו שאכן אירע למטפל, אך יכולה להיות גם ביטוי לרוורי של המטפל, לעבודה שעושה נפשו (Ferro, 2021).
לדוגמה, ברוב הפגישות שלאחר החופשה גלעד השתעל. השיעול היה דמות בטיפול, דמות המכילה בתוכה את חוסר האפשרות לדבר, גם באופן רגשי, היינו לחלוק רגשות ולקבל מענה מתאים, וגם באופן קונקרטי. השיעול המשיך אבל הפך למקור דאגה, דלת שדרכה יכול היה המטופל לקבל ממני יחס קרוב ואכפתי. אחת הדמויות שליוו את הטיפול באותה תקופה הייתה שיעול יבש וחונק שלא הרפה מהמטופל. השיעול העסיק אותי זמן רב, וניסיתי להבין את משמעותו.
אני: השיעול כבר שותף קבוע בשיחות שלנו.
גלעד: כן, אני צריך ללכת לרופא. אני לא מצליח למצוא זמן לעשות את זה. האמת, לא מצליח לעשות שום דבר. אתה זוכר את הפסקה שהייתי צריך לכתוב? אז אני לא מצליח לכתוב אותה עדיין. יש איזה טלפון לקולגה שאני לא עושה כבר כמה ימים.
מה שעלה אצלי בעקבות דברים אלו הייתה תמונה של ציפור המנסה להאכיל את גוזלה ללא הצלחה. לאחר מכן עלתה תמונה של ילדה חולה שלא עוזרים לה. כך המשיכה השיחה:
אני: אני שם לב לקושי בנשימה. מרגיש אצלי מצוקה, רצון שיעזרו, שהרופא יבוא אליך, מרגיש אצלי תסכול וזעם.
גלעד: אני מתחבר לתסכול ולזעם, אבל רק על עצמי.
אני: כן, יש תסכול וזעם, אין עוד בקשה מבחוץ, רק מבפנים.
בדבריי הצעתי כמה רגשות ותחושות ברמות שונות של הפשטה שנועדו לאפשר למטופל לבחור, כמו מתוך שולחן הגשה, את מה שהכי מתאים לו כרגע, ולאמצו. החשיפה אינה טכניקה מיוחדת, אלא עוד דרך של היות ביחד עם המטופל (Mazzacane, 2022). לחשיפה אישית זאת יש גם תפקיד מקרב, כאילו נאמר למטופל: "גם אני כאן איתך, מרגיש ומתנסה ומכיר את העולם הרגשי שבו אתה נמצא לדעתי. אתה לא לבד שם".
2. שיתוף מושכל בתוכן העולה ברוורי של המטפל. גם כאן מדובר בשיתוף של תוכן העולה אצל המטפל, כדי לאפשר חשיבה על מצב נפשי כלשהו אצל המטופל. השיתוף יכול להיות של דימוי או של אסוציאציה, אך להבדיל מהשימוש החוסם שהוצג בחלק הראשון של המאמר, כאן השימוש מאפשר. ההבדל הוא בשני מובנים. הראשון הוא המקום שבו אנו ממקמים את השיתוף. אם קודם לכן דובר על ה"אתה", כאן המוקד הוא ה"אני". "אני מרגיש", "אני נזכר", "עולה אצלי". המובן השני הוא החשיבה של המטפל לפני השיתוף. כאן ראוי שישאל את עצמו: האם זה הזמן לשיתוף? מה התוצאה המדומיינת של השיתוף על המטופל? האם השדה יכול להתמודד עם שיתוף זה, או שמא יוצף ויצור ניתוק במקום חיבור והרחבה של היכולת הרגשית? (לוי, 2023).
גלעד: אם היה לי תאריך שהייתי חייב לסיים את הדברים עד אז, הייתי עושה את מה שצריך. אם צריך ממני משהו אני יודע להתארגן, אבל זה צריך לבוא מבחוץ, בפנים אין לי מוטיבציה. הראש לא עובד.
אני: אני נזכר בשיר של הפיקסיז: "where is my mind?" ככה נראה לי שזה מרגיש.
גלעד: אין לי מושג איפה הראש שלי. זה מייאש. אני ממש בלחץ מזה. באמת, איפה הראש שלי? אני מסתובב לאחרונה בלי ראש.
השיר שעלה אצלי באופן טבעי שיקף משהו מהרגשת ה-no-mind שהרגיש המטופל. יכולתי להעביר את התחושה הזאת בלי לומר משהו על המטופל, אלא על ידי שיתוף בתוכן שעלה אצלי.
3. התמרות במשחק (transformation in play)
רעיון ההתמרות במשחק (Ferro, 2018, p. 119) לוקח את 'דמות האנחנו' ומשתמש בה וברעיון המשחק המשותף כדי להתמיר רגשות טעונים, מצבורי יסודות בטא, לתוכן הניתן לחשיבה. כללי המשחק נקבעים תוך כדי המשחק המשותף למטפל ולמטופל. באופן זה, המטען הרגשי מחולק בין שני המשתתפים, ולא מציף את המטופל וחוסם אותו מלחשוב. יש מקום ליצירתיות, ניתן לגעת באמת הלא ידועה עדיין מבחינה רגשית, וכל זאת תוך כדי הפחתת תוקפנות ותסכול.
בדוגמה הבאה, הלקוחה מהשלבים שבהם עדיין היינו תקועים בטיפול אך כבר ניתן היה לדבר על חלק מהכעס והתסכול שהיו בחדר, ההתערבות דרך המשחק נועדה הייתה להתמיר רגשות קשים אלה.
גלעד: אני לא מצליח. אולי זה קשור לפעם הקודמת, אני עדיין כועס על מה שהיה, אבל אני לא מחובר לכעס הזה בכלל עכשיו. אני יכול לדבר עליו, או על כל דבר אחר, אבל אני לא מרגיש מחובר. מצד שני, אין לי כוח לדבר על המחסום הזה שוב. זה קשה שזה ככה. אני מרגיש שאנחנו תקועים.
אני: כשאני מרגיש תקוע ככה אני שואל את עצמי, איזה משחק אנחנו משחקים? אני חושב שאנחנו משחקים ביחד את המשחק "איך לפתוח את הכספת?" כאילו אני ואתה מנסים יחד לפתוח את כספת התקיעות שלנו ולא מצליחים עדיין.
גלעד: אני מרגיש שאני צריך לפתוח אותה.
אני: אני חושב שהיא נוצרה בקשר איתי, ולכן אני צריך לפתוח אותה יחד איתך. כרגע לא כל כך מצליח לי. זאת לא אשמה שלך או שלי. אני מרגיש שזה מתסכל אותנו.
גלעד: כן, מאוד. אנחנו מעבירים המון זמן על זה. יש פה איזה קוד שצריך לפענח. כמו בחדרי הבריחה האלה. אולי תגיד משהו שיוציא אותנו מכאן?
אני: אתה אומר שאתה לא מדבר, אבל בעצם אתה מדבר ומתאר את המצב. אתה מספר לי על הרגשות שקשה לך איתם: תסכול, כאב, ייאוש, חוסר אונים. אבל במקום לדבר עליהם דרך מריבה עם גור (בן הזוג), או דרך תיאור של קושי לכתוב מאמר, אתה מתאר לי אותם דרך הכספת הסגורה שלנו כאן. עצם השיתוף בקושי לצאת מחדר הבריחה כבר גורם לנו לצאת ממנו מעט.
גלעד: עוד לא ממש יצאנו ממנה.
אני: עברנו מלפתוח אותה מבחוץ להיחלץ ממנה מבפנים, זה הרבה יותר מדויק. כשניחלץ, ייצאו גם הרגשות האלה שאנחנו מדברים עליהם. אולי הם בכלל אלה שאנחנו נתקעים איתם.
גלעד: קשה לצאת כשיש כאלה רגשות.
המשחק, לפתוח את הכספת, הפך להיות תיאור ההתרחשות בחדר. הוא משול לניסיון לצאת מהתקיעות, הוא משחק של שנינו, הפכנו מתקועים למשחקים, ההדדיות מורידה את האחריות מהמטופל והופכת אותה למשותפת. הקושי לפתוח את הכספת הוא הקושי לצאת מהתסכול, והוא מעלה רגשות קשים שאיתם מתמודד המטופל ושאותם אנו מעבדים יחד בשדה. השינוי מכספת לחדר בריחה מלמד על תחושת החנק הקלסטרופובית של גלעד. אני מוסיף כי אנו יחד עם הרגשות במקום הדחוס, וההיחלצות תהיה קשורה ביציאת הרגשות המשולה לעיבודן.
פירושים נרטיביים לא-רוויים
אחד השינויים שהתרחשו בטיפול בכדי להתגבר על המחסום שנוצר, היה מעבר לאופן פירוש המתואר בתיאוריית השדה כפירוש נרטיבי. מטרת הפירוש היא למוסס רגשות לתוך נרטיבים ולהתמירם. בהציעו פירושים מסוג זה, המטפל מגיב לדברי המטופל דרך סיפורו שלו והדמויות המופיעות בסיפור. המטפל והמטופל משתפים פעולה במהלך דה-קונסטרוקטיבי על הנרטיב של המטופל, במטרה לעזור לו לעכל את התוכן הרגשי המופיע בנרטיב.
בכדי לעזור למטופל להתמיר את האלמנטים בטא העולים אצלו בעקבות דברי המטפל ולהימנע מפליטה שלהם, למשל כאשר הפירוש כולל 'אמת עירומה' ומתייחס להעברה של המטופל, מציע פרו להשתמש בפירושים נרטיביים לא-רוויים (unsaturated interpretation) (Ferro, 2004). פירושים אלו יהיו פתוחים ומרומזים, וישאירו מקום למטופל להשלימם כפי שהוא מוצא לנכון. אם המטופל מדבר על דמות של חבר או בוס שפגעו בו באופן כלשהו, המטפל יישאר בזירה הזאת ויעיר על הכעס או על הפגיעה שהם חוללו אצל המטופל, מבלי להמשיך ולכוון את הפירוש אל ההעברה. פירושים אלו ייבנו יחד עם המטופל באופן יצירתי, משותף ומשחקי.
פרו מתאר שלושה סוגי פירושים, שהשימוש בכל אחד מהם נעשה בהתאם ליכולת ההכלה של המטופל (שם). חשוב להדגיש כי לא מדובר בתבנית הדרגתית של פירוש, אלא שימוש בסוגי פירוש המתאימים למצבו הנפשי של המטופל. הראשון כולל חזרה על דברי המטופל במילותיו שלו פחות או יותר. החזרה נועדה לאשר כי המטופל הובן, לפחות ברמה המילולית, ולאפשר לו לחשוב בשנית על שאמר בעזרת המטפל. היא נועדה לאפשר חשיבה ברמה בסיסית מבלי לגרום להצפה מעוררת חרדה אצל המטופל.
אופן הפירוש השני כבר יכלול מרכיב רגשי מובהק כלשהו. אם המטופל מספר כי הצליח לקבל העלאה בשכר לאחר מאבק ארוך עם ההנהלה במקום עבודתו, אזי החזרה על הדברים יחד עם מרכיב רגשי יכולה להיות: "קיבלת את ההעלאה בשכר שרצית, איזה יופי! זה משמח לקבל מה שרוצים מאוד". האופן השלישי יכלול גם תוכן העברתי המתייחס לקשר הטיפולי. אם ברצוננו להביא את התוכן ההעברתי באופן ישיר, אפשר לומר, בהתייחס לדוגמה שהבאתי קודם לכן: "קיבלת את ההעלאה בשכר שרצית, איזה יופי! זה משמח לקבל מה שרוצים, אני מקווה שכאן איתי אתה מקבל את מה שאתה רוצה, ואם לא, אשמח שנדבר על כך".
מדובר בהתערבות מתפתחת שבה הדיאלוג מסופר יחד (Co-narration) ומובנה יחד (Co-constructed), ושהדמויות בו נוצרות ומתפתחות (Co-created) ללא קשר לקיומן החיצוני, האמיתי (Bezoari & Ferro, 1992).
בדוגמה הבאה, משלב מתקדם יותר בטיפול, כאשר נושא החתונה המתקרבת כבר דובר מספר פעמים. יחד עם הקושי ניתן לראות כי האווירה טובה יותר ומאפשרת חשיבה משותפת, כאילו כבר נוצר מכל היכול לשאת באופן יציב רגשות קשים העולים בשדה.
גלעד: קבעתי בעבודה פגישה עם סטודנט ואיחרתי בחצי שעה. לא מצאתי את המפתחות של הרכב. וגם בבית יש כל הזמן בלגן, אין סדר ואין מי שיסדר.
אני: נשמע שהבלגן שולט עליך ולא אתה עליו עכשיו. אני נזכר בספר של ד"ר סוס, "חתול תעלול", הבלגן שהחתול עושה בבית כשההורים יוצאים.
גלעד: הכל מבולבל ולא מסודר ולא מאורגן, אני ממש לא מצליח לסדר את זה.
(שקט)
גלעד: אין מי שיחזיק איתי את כל זה. הסיפור עם הקייטרינג לחתונה עוד לא נגמר (רוב הפגישה הקודמת הוקדשה להתלבטות לגבי הקייטרינג, ללא החלטה, אך עם תחושה של חשיבה משותפת), ויש עוד המון דברים לסגור והכול מתנגש בהכול ואין לי כוחות.
אני: יש לי עוד אסוציאציה, הפעם מקומדיה משנות השמונים, פרודיה על סרטי אסונות, הדיילת יוצאת מתא הטייס ושואלת את הנוסעים אם יש טייס במטוס.
גלעד: (צוחק) כן, זאת ההרגשה שאין טייס. גור עוזר לי, הוא מושקע ומעורב, אבל בכל זאת לא ממש הולך לי. הוא מאוד עזר לי, זה מה שאני צריך. לא שינהלו אותי רק שיחשבו איתי.
אני: כמו שאנחנו חשבנו יחד על הקייטרינג בפגישה הקודמת.
גלעד: כן, זה ממש עזר לי, זה מה שחסר, לחשוב עם עוד מישהו, כשאין את זה הכל קורס. אני לא מבין למה.
אני: תחשוב על שוטר שמכוון את התנועה בצומת. הוא צריך לעצור את התנועה ולתת למכוניות אחרות לעבור, הוא כל הזמן מחליט ורב עם הנהגים, זה מאוד קשה.
גלעד: מסכן השוטר.
אני: אנחנו עושים את זה יחד, אנחנו נבנה את זה יחד אצלך, כמו שעשינו בפגישה הקודמת, אפשר יחד למצוא ולפתח את זה אצלך.
"חתול תעלול", היעדר הטייס במטוס, שוטר המכוון את התנועה – כולם נדלו מהרוורי שלי והועברו באופן שאפשר תנועה מייאוש ומחוסר אונים להכרה בעבודה משותפת, הזדקקות לעזרה, ואמפתיה כלפי הקושי ("מסכן השוטר"). הדוגמאות, שהן בעצמן אופן התמודדות משעשע עם חרדה, היעדר ההורים בבית במקרה של חתול תעלול והיעדר טייס מתוך סרט הקומדיה, יחד עם אזכור העבודה המשותפת, היו עדות לעיבוד שנעשה אצלי לתחושת חוסר האונים שגלעד תיאר ולחרדה שהופקדה אצלי.
הטיפול בגלעד ממשיך. אנו חווים יחד התפתחויות ונסיגות, רגעים של עבודה משותפת ורגעים של תקיעות מתסכלת. עם זאת, לדבריו, "מה שהיה לא יחזור שוב, המשבר שהיינו בו שינה את איך שאני רואה אותך, אני זהיר יותר, שומר על עצמי, אבל מרגיש את הצורך בטיפול ובך."
דיון, מסקנות ויישומים לפרקטיקה
במאמר הוצג מושג המחסום על פי בני הזוג בריינג'ר ועל פי תיאוריית השדה הביוניאנית. תוארו שימוש חוסם בדימויים שעלו ברוורי של המטפל, וכיצד ניתן להשתמש בהם אחרת בעזרת 'דמות האנחנו' ודמותו של המטפל. תוארו מושג הדמות והשינוי שעברו דמויות במהלך הטיפול, בעיקר דמות הטבעת והשיעול. שינוי זה מדגים את תהליך ההתקרבות של המטופל ואת יכולתו המתגבשת להיות חלש וזקוק, כאילו חדר חדש נפתח ועולם רגשי שהיה לא נגיש קודם לכן הפך נגיש עבורו.
בתיאור המקרה המחסום נבע הן כתגובה לחופשה של המטפל והן כתוצאה מאופן התייחסות חוסמת של המטפל לחומר שהובא על ידי המטופל לאחר החופשה. תפנית חיובית אירעה בעזרת הדרכה, שעזרה לשנות את אופן ההתבוננות על השדה הטיפולי – מחוסר אונים, האשמה וזעם כלפי המטפל למצב נזקק יותר, המכיר בחולשה והמאפשר שיתוף פעולה. כאילו נוצר מכל שאפשר את החזקת הרגשות שקודם לכן לא מצאו את מקומם בשדה. מתוך שימוש בחשיבה על השדה הטיפולי בהדרכה נערכו התערבויות ייחודיות לתיאוריית השדה: שיתוף הדמויים מתוך הרוורי של המטפל, התמרות במשחק, פירושים נרטיביים, וכן שימוש ב'דמות האנחנו'. התערבויות אלו אפשרו מרחב משחקי משותף, שבו המטופל והמטפל נמצאים יחדיו בשדה התקוע ופועלים כדי להיחלץ ממנו.
כמובן שנעשה שימוש בטכניקות נוספות שלא הוצגו במאמר וכן היו גורמים נוספים כגון הזדקקות רבה יותר למטפל לקראת החתונה שהתקרבה שהביאו לשינוי. כמו כן המתח, התסכול והתקיעות בטיפול התנהלו לצד הצעת הנישואין וקבלת הטבעת, ובהחלט קשורים בהן.
מחסום הוא חלק בלתי נפרד מטיפול פסיכודינמי. שינוי אופן הפעולה כתוצאה ממבט אחר על הטיפול יכול לעזור במקרים אלו. לא קל לבדוק אפשרות אחרת לעבודה עם מטופל. הדבר דורש תנועה ממקום ידוע ומוכר למקום חדש שאינו בטוח, אך אולי מאפשר שינוי. חשוב להמשיך לחקור מחסומים בטיפול ולבדוק כיצד הם מומשגים ומטופלים בתיאוריות שונות. השוואה בין אופן הטיפול במחסומים על פי תיאוריות שונות יכולה אף היא להעשיר את הידע בנושא.
חקר ההתמרות הרגשיות, כפי שמתקיים בתיאוריית השדה הביוניאנית (לוי, 2024), ראוי להמשך חקירה ופיתוח, כמו כן יש מקום ליצירת דרכי התמרה יצירתיות נוספות.
נראה כי אופני ההתמרה עשירים ויצירתיים, אך יש מקום להבינם טוב יותר וכן ליצור אופני התמרה נוספים. עוד עולות שאלות לגבי זיהוי תנועות ההתמרה בשדה, ולהגדרת עבודה חיובית של פונקציית אלפא לעומת עבודה שלילית של ריקון והשלכה. עבודה הצמודה ככל האפשר לחוויה בחדר הטיפולים, וכן עבודה של ניסוי וטעיה ושל למידה מניסיון, יאפשרו התקדמות בחקירת השדה הטיפולי והפוטנציאל ההתמרתי הגלום בו.
מקורות
ביון, ר. ו. (1967) [2003]. התקפות על חיבורים. בתוך במחשבה שנייה. תולעת ספרים.
ביון, ר.ו. (1962) [2004]. ללמוד מן הנסיון. תולעת ספרים.
לוי, ר' (2023) התערבויות טיפוליות שאינן פרשניות בעקבות מושג החלימה הפואטית של גסטון בשלאר. בינינו – כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה פסיכודינמית, א(2), 42-49.
לוי, ר' (2024) התמרות (transformations) בטיפול לפי תיאוריית השדה הפוסט ביוניאנית. שיחות, ל"ח (3), 254-261.
לפלאנש, ז' פונטליס, ז'. ב. (1967) [2011]. אוצר המילים של הפסיכואנליזה. תולעת ספרים.
Baranger, M., & Baranger, W. (2008). The analytic situation as a dynamic field. The International Journal of Psychoanalysis, 89(4), 795–826.
Bezoari, M. & Ferro, A. (1992). From a play between “parts” to transformations in the couple: Psychoanalysis in a bi personal field. In L. Nissim Momigliano & A. Robutti (Eds.), Shared experience: The psychoanalytic dialogue (pp.43-65). Karnac.
Blasi V., Zanette M., & Ferro A., Mentalization as alphabetization of the emotions: oscillation between the opening and closing of possible worlds. International forum of psychoanalysis, 26(2), 75–84, 2017.
Brown, L. J. (1985). On concreteness. Psychoanalytic Review, 72(3), 379–402.
Civitarese, G., & Foresti, G. (2008). When our words disturb the psychoanalytic process: From resistance as a defense to resistance as an interactive process. In The International forum of Psychoanalysis (Vol. 17, No. 2, pp. 82–90). Taylor & Francis Group.
Ferro, A. (1993). The impasse within a theory of the analytic field: Possible vertices of observation. The International Journal of Psychoanalysis, 74(5), 917.
Ferro, A. (2004). Interpretation: Signals from the analytic field and emotional transformations. International Forum of Psychoanalysis, 13(1–2), 31–38.
Ferro, A. (2009). Transformations in dreaming and characters in the psychoanalytic field. The International Journal of Psychoanalysis, 90(2), 209–230.
Ferro, A. (Ed.). (2017). Contemporary Bionian theory and technique in psychoanalysis. Routledge.
Ferro, A. (2018). Attacks on linking, or uncontainability of beta elements? In Attacks on Linking Revisited (pp. 161-178). Routledge.
Ferro, A. (2018). The new analyst's guide to the galaxy: Questions about contemporary psychoanalysis. Routledge.
Ferro, A., & Civitarese, G. (2013). Analysts in search of an author: Voltaire or Artemisia Gentileschi? Commentary on “Field theory in psychoanalysis, Part 2: Bionian field theory and contemporary interpersonal/relational psychoanalysis” by Donnel B. Stern. Psychoanalytic Dialogues, 23(6), 646–653.
Gray P (1994). The ego and the analysis of defense. Northvale, NJ: Aronson.
Hinshelwood, R. D. (1989). A dictionary of Kleinian thought. Free Association Books.
Levine, H. B. (2022). Stepping into the field: Bion and the Post-Bionian field theory of Antonino Ferro and the Pavia group. European Journal of Psychotherapy & Counselling, 24(1), 111–126.
Mazzacane, F. (2017). The vicissitudes of the analytic field. In Contemporary Bionian Theory and Technique in Psychoanalysis (pp. 217-253). Routledge.
Mazzacane, F. (2022). The Bion-Field Theory (BFT): Theory, clinical tools, controversial points. European Journal of Psychotherapy & Counselling, 24(1), 15–36.
Meltzer, D. (1975). Adhesive identification. Contemporary Psychoanalysis, 11(3), 289–310.
Ogden, T. H. (1994). The analytic third: Working with intersubjective clinical facts. The International Journal of Psychoanalysis, 75 (3–19), 3–20.
Segal, H. (1957). Notes on symbol formation. International Journal of Psychoanalysis, 38(6), 391–397.
Stern, D. B. (2010). Partners in thought: Working with unformulated experience, dissociation, and enactment. Routledge.
Stern, D. B. (2013). Field theory in psychoanalysis, part 2: Bionian field theory and contemporary interpersonal/relational psychoanalysis. Psychoanalytic Dialogues, 23(6), 630–645.