תנועה הדדית כמצע לרווחה נפשית: מתודת מחקר התייחסותית העוקבת אחר המטפל והמטופל בפסיכותרפיה פסיכודינמית
ד"ר נחמה הכהן, כנרת שפירא־שדה, פרופ' רבקה תובל־משיח
ד"ר נחמה הכהן היא פסיכולוגית קלינית וביבליותרפיסטית, חברת סגל בתוכנית לפסיכולוגיה קלינית רגישת תרבות במכללת אחוה ומלמדת במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר אילן. עומדת בראש המעבדה לחקר זהויות מנקודת מבט רב־תרבותית, טראומה וטיפול. חברת דירקטוריון בקרן בריאה לקידום בריאות נשים בישראל. מטפלת בקליניקה פרטית במזכרת בתיה.
כנרת שפירא שדה היא פסיכולוגית קלינית, חוקרת ומטפלת דרך התבוננות התייחסותית־חוויתית, בקו התפר שבין הפנים־נפשי לבין־נפשי.
פרופ' רבקה תובל-משיח היא פסיכולוגית קלינית, חברת סגל במחלקה לפסיכולוגיה וראשת בית הספר הבינלאומי באוניברסיטת בר אילן, יו"ר ועדת ההיגוי המקצועית של נט"ל, העמותה לנפגעי טראומה על רקע לאומי. מחקריה עוסקים בהבנת ההתמודדות עם משברים, אובדן וטראומה, וחקר תהליכי טיפול.
תקציר
מאמר זה מציג מחקר תהליך בפסיכותרפיה, המבקש להתמודד עם הפער שבין 'שפת המחקר' ל'שפת הטיפול', באמצעות פיתוח מתודת חקירה דינמית־התייחסותית – מתודת ה-TPA (Two Person APES). המתודה כוללת סולם קידוד כמותני המבוסס על הקשבה איכותנית־קלינית, המאפשרת לעקוב בו־זמנית אחר שינויים ברמות איכות התנועה בין חלקי עצמי – ברצף שבין דיסוציאציה (ניתוק בין מצבי עצמי) לדיאלקטיקה (הכרה וקבלה של ריבוי מצבי העצמי) – אצל המטופל ואצל המטפל. העבודה המחקרית הנעשית בעזרת המתודה מאפשרת לאפיין תהליכים תוך־נפשיים ובין־אישיים מורכבים המתרחשים בטיפול, תוך הבנת הקשר שלהם למדדי תהליך ותוצאה תסמיניים. שיטת המחקר כוללת טקסטים והקלטות של שני תהליכים טיפוליים, האחד 'מוצלח' והאחר 'לא מוצלח' מבחינת שיפור בתסמינים. התהליכים נותחו באמצעות סולם ה-TPA, והודגמו תהליכי השינוי של המטפלות והמטופלות במקביל. באמצעות שני תיאורי המקרה מודגם כיצד בטיפול מוצלח, בניגוד לטיפול לא מוצלח, המטופלת יכולה לחקור, להתוודע ולהמשיג את מצבי העצמי המרובים שלה, בזמן שהמטפלת נעה באופן הדדי ועוקבת ברגישות אחר איכות התנועה של המטופלת. מהממצאים עולה כי קיימת חשיבות להתמסרות של המטפל לשהייה באזורים נפשיים עמומים ואף מנותקים של המטופל. התמסרות כזו מאפשרת את התחדשותה של התנועה הפנים־נפשית והבין־אישית מדיסוציאציה לדיאלקטיקה. נטען גם כי הפיכה של תהליכים מורכבים כל כך לברי חקירה, באמצעות מתודת ה-TPA, היא בעלת השלכות על שדה המחקר העוסק בתהליכי שינוי בפסיכותרפיה, ומהווה תרומה משמעותית מבחינה תיאורטית, מתודולוגית וקלינית לחקירה של תהליכים הדדיים בטיפול.
מילות מפתח: פסיכותרפיה פסיכודינמית; גישה התייחסותית; מחקר תהליך; קונפליקט; דיאלקטיקה
תרומת המאמר לשיח הקליני והמחקרי הפסיכודינמי
- המאמר מציג כלי התייחסותי חדש לחקירה של פסיכותרפיה פסיכודינמית, ובכך מעמיק את הידע על האופן שבו תיאוריות התייחסותיות בפסיכואנליזה מיושמות בקליניקה.
- המאמר מאיר את תרומתם ההדדית של שני חברי הדיאדה הטיפולית בתהליך השינוי בטיפול.
- המאמר מדגיש את חשיבות האחריות הדיאלקטית בעמדת המטפלת. מחד גיסא המטפלת נדרשת להיות מכוונת מטרה ביחס למטופלת, ובמקביל לאפשר מצבי שיטוט ואי־ידיעה הדדיים, אשר דרכם מונעת ומתאפשרת תנועה נפשית חדשה.
מבוא
חוקרים העוסקים בחקר תהליכים בפסיכותרפיה מנסים בשנים האחרונות לגבש כלים אמפיריים שיאפשרו לבחון תופעות נפשיות מורכבות, א־לינאריות, שלעיתים הן עדינות, בלתי מנוסחות ואף לא מודעות. תופעות אלו, אשר להן היבטים פנים־נפשיים כמו גם אינטר־סובייקטיביים, עוברות לעיתים רדוקציה ואף מודרות מהשיח המחקרי הדומיננטי־הגמוני (Barber & Sharpless, 2015; Castonguay & Muran, 2016). כחלק מהמאמץ ליצירת דיאלוג בין כתיבה ודיון קליני־תיאורטי לבין מחקר, הקדיש כתב העת Psychoanalytic Inquiries גיליון מיוחד שעסק בפרספקטיבות מחקריות על מנגנוני שינוי בפסיכותרפיה דינמית (Fredric & Busch, 2017).
שימוש במחקר על מנת ללמוד ולהעריך פסיכותרפיה פסיכודינמית הוא בעל חשיבות ממספר בחינות. ראשית, הצורך והמאמץ להפוך את הפסיכותרפיה הפסיכודינמית למבוססת מחקר, בדומה לשיטות טיפול כגון טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), מקדם את ההכרה בה כמיטיבה (אפקטיבית) על ידי הממסד הרפואי, ומשפיע על מדיניות הגורמים המבטחים ומקבלי ההחלטות. בכך מתחזק מעמדה במרחבים אלו, לקידום רווחתם של מטופלים ולקידום מעמדם של המטפלים בגישה זו.
שנית, השימוש בשפה ובכלים המחקריים על מנת להבין ולהעריך שיפור בטיפול משפיע על תוכניות הלימודים באוניברסיטאות ובמכללות, ועל עיצוב תהליכי ההכשרה של מטפלים, כמו גם על ההחלטה של אנשים לאיזה סוג טיפול נפשי לפנות.
מאמץ זה מגייס בשנים האחרונות חוקרים בכל העולם, כמו גם במוסדות המחקר בארץ. בנוסף, מחקר בתחום מאפשר את העמקת ההבנה של התהליכים הטרנספורמטיביים והמרפאים הייחודיים לפסיכותרפיה הפסיכודינמית, והתורמים לשיפור במדדי תוצאה שונים החל בתסמינים וכלה במדדים של התפתחות ושל איכות חיים.
המחקר הנוכחי מצטרף לתנועה חדשה זו, הקוראת ליצירת כלים ומתודות אמפיריות גמישות, רפלקטיביות, מעמיקות ויצירתיות – שיאפשרו להעריך תהליכים דינמיים בכלל והתייחסותיים בפרט המתרחשים במרחב הטיפולי (Barber & Sharpless, 2015; Safran & Muran, 2000; Summers & Barber, 2010; Wachtel, 2010; Wiseman & Tishby, 2014).
על מנת לחבר בין התיאוריה ההתייחסותית לבין פרקטיקה קלינית ומחקר בפסיכותרפיה, נעשה שימוש במתודת קידוד חדשנית שפותחה על ידינו והמכונה TPA (Two Person APES; HaCohen et al., 2019; HaCohen et al., 2021). המתודה עוקבת אחרי מנגנוני השינוי, כפי שאלו מובנים ומעוצבים באמצעות תפיסות התייחסותיות.
במאמר זה נבקש להדגים כיצד הכלי המחקרי מאפשר לעקוב ולהקשיב באופן צמוד אחר מצבי עצמי של המטפל והמטופל, ולבחון את השינויים באיכות התנועה ביניהם. מהלך זה יודגם באמצעות הדגמה משני טיפולים. המינוח 'איכות התנועה בין מצבי עצמי' בא להדגיש את הייחודיות השונה של כל רמת איכות כזו, ואת היותן של הרמות נבדלות האחת מהשנייה איכותית, בניגוד לכמותית. רמות שונות של איכות תנועה מייצגות אם כך 'גוון חווייתי' מובחן. הסברים מורחבים יובאו בהמשך.
מנגנוני השינוי בתהליך הטיפולי התייחסותי
תפיסות התייחסותיות רואות את התהליך הטיפולי כמאפשר את בנייתם של גשרים בין מצבי עצמי מרובים (multiple self states) המתקיימים והמתעוררים לחיים באופן הקשרי (Aron, 1990; Bromberg, 1998, 2004, 2012; Hill, 2005; Mitchell, 1993). מטרה אינהרנטית בתהליך הטיפולי היא לעורר לחיים תנועה נפשית בין מצבי עצמי, תוך התמודדות עם הגורמים והתהליכים ההגנתיים שהביאו לחסימתה של תנועה זו (Mitchell, 1993; Stern, 2004).
נקודת מבט זו, המדגישה את העבודה עם תהליכים דיסוציאטיביים בטיפול, רואה בקשר הטיפולי את הכלי המרכזי ליצירתו של השינוי. תפיסות אלו מדגישות את היותו של הרגע הטיפולי מורכב תמיד מאינטראקציה בין הישן והחדש – מההגנות הישנות שאיתן מגיעים המטופל והמטפל ועד לדבר־מה החדש הנוצר ביניהם, דרך המפגש הייחודי בזמן, במקום, בתפקידים הא־סימטריים ובאינטראקציה המתרחשת (שלגי, 2013; Bucci, 2011). הפוטנציאל לצמיחה ולהתרחבות נובע מהתעוררותם לחיים של מצבי עצמי דיסוציאטיביים בתוך התהליך והקשר הטיפולי, תוך התחזקותה של היכולת לשאת קונפליקט ולקיים דיאלקטיקה ביניהם.
ברומברג (Bromberg, 2010) מדגיש כי מצבי עצמי מאיימים (מצבי לא־אני; Not-Me’s) מתעוררים לרוב במצבי ביטוי בפעולה (enactment) בין המטופל למטפל. רגעים אלה מקפלים בתוכם פוטנציאל להכרה משותפת עמוקה של חוויה פתאומית, לא רצונית ומאיימת – כמפגש של כל אחד מהצמד הטיפולי עם האחרוּת בתוכו ומחוצה לו.
באופן דומה, תנועת השוטטות וההיפתחות אל עבר האחרוּת המתרחשת בטיפול מומשגת על ידי גנט (Ghent, 2001) כ'התמסרות' (Surrendering). תנועה זו פועלת מתוך צורך של האדם לשינוי ולהתקדמות אל עבר הלא ידוע וחסר המטרה, המצוי במקביל לצורך בהיצמדות למוכר ולידוע. בהדרגה, באמצעות תהליכים אינטר־סובייקטיבים של איחוי קרעים והתמסרות מחודשת לתהליך, ההבחנה בין "אני" ל"לא־אני" הולכת ומטשטשת. התנועה מאפשרת לנפש להיפתח באופן יצירתי אל עבר חוויות שלעיתים קרובות מסומנות תחילה כזרות, מאיימות ומערערות יציבות (Ogden, 1997).
הוגים אלה מדגישים כי כוחו של הטיפול ביצירת שינוי טמון במפגש ההדדי עם מצבי העצמי המצויים תחילה בדיסוציאציה, וביכולת להתבונן ולשאת יחדיו את הלא־ידוע המתעורר. לדבריהם, תהליכים אלה מתרחשים במרחב הטיפולי, כאשר מתחזקת היכולת לשאת חוויית עמימות ואי־ידיעה פנימית, הן של המטופל והן של המטפל. כך עולה כי גורם 'משוטט' זה של הנפש של המטופל והמטפל, ושל המפגש האינטרסובייקטיבי, מהווה סממן דינמי משמעותי בטיפול להיווצרותה של חוויה נפשית חופשיה, יצירתית ומלאת חיות (Bromberg, 2010; Bucci, 2011; Ghent, 2001; Ogden, 1997; Stern, 2004).
שיטה
TPA: כלי אמפירי־התייחסותי להבנת תהליכי שינוי בפסיכותרפיה
על מנת לחקור תהליכים טיפוליים דינמיים דרך מנגנוני השינוי על פי תפיסות התייחסותיות, פיתחנו כלי המכונה TPA (Two Person APES; HaCohen et al., 2019). TPA מאפשר דירוג כמותני המבוסס על הקשבה איכותנית־קלינית של איכות התנועה בין מצבי העצמי של המטופל ושל המטפל. הכלי פותח על ידי צוות מחקר קליני מהמחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר אילן, בליווי תיאורטיקנים־קלינאים בכירים מהזרם ההתייחסותי, ובראשם פרופ' פיליפ ברומברג.
רעיונותיו של ברומברג מדגישים את חשיבותם של שינויים באיכות התנועה בין מצבי עצמי שונים, אשר הקשבה צמודה וזיהוי של התנודות המתרחשות בה מאפשרים להבין לעומק את המצב הנפשי העכשווי שבו האדם מצוי. התנועה בין מצבי עצמי מומשגת על ידו כמתקיימת על רצף שבין דיסוציאציה, ניתוק ודחיקה אקטיבית, לבין קונפליקט ודיאלקטיקה (Bromberg, 1991). תפיסה זו מציעה כי היכולת להכיר ולחוות מגוון מצבי עצמי הקיימים בנפש, ולשאת קונפליקט המתעורר ביניהם, הינה סממן דינמי משמעותי לחוויה נפשית מלאה, תנועתית ומשוחררת יותר.
נקודת מבט זו, המדגישה את העבודה עם תהליכים דיסוציאטיביים בטיפול, רואה בקשר הטיפולי את הכלי המרכזי ליצירת השינוי. באופן ספציפי, תהליכים הדדיים המתרחשים בין המטפל לבין המטופל מהווים קרקע לתנועה בין מצבי עצמי מרובים, כשבהדרגה נוצרים גשרים דיאלקטיים בין מצבי עצמי שקודם לכן הורחקו ונחסמו באופן דיסוציאטיבי.
בהתבסס על המשגתו של ברומברג, נבחנים תהליכים טיפוליים באמצעות מעקב אחר איכות התנועה בין מצבי עצמי, הנעה ברצף מדיסוציאציה לדיאלקטיקה, הן ביחס למטופל והן ביחס למטפל, במהלך התקדמות התהליך הטיפולי.
ה-TPA פותח על ידינו כהרחבה של ה-APES (Assimilation of Problematic Experiences Sequence; Osatuke & Stiles, 2011), כלי המודד את רמת ההטמעה של קולות בעייתיים של המטופל בלבד לתוך קהילת הקולות הדומיננטיים בתוכו (להרחבה ראו: Stiles et al., 1991). בעוד שסולם ה-APES ותיאוריית האסימילציה שעליה הוא נשען מדגישים את החשיבות הטיפולית הקיימת בהטמעת קול פנימי דחוי/'בעייתי' חזרה אל תוך קהילת הקולות הפנימיים, ה-TPA מניח כי האפשרות להטמעה, אינטגרציה ו'האחדה מחדש' של הנפש איננה ממשית.
להבדיל, סולם ה-TPA, כהרחבה אמפירית התייחסותית, מניח כי המטרה הטיפולית הינה הפיכת הריבוי הפנימי, שקודם לכן היה מסוכסך וקונפליקטואלי, לריבוי דיאלקטי המכיל את עושר הקולות הפנימיים – אך ללא ביטול של המתח השרוי ביניהם. שמירה על המתח בין הקולות הפנימיים נתפסת בגישה ההתייחסותית כמקור לעושר פנימי וכמקדמת התפתחות. באופן ספציפי, ה-TPA מבטל את שלב האינטגרציה המצוי בראש סולם ה-APES, ומרחיב את הסולם על מנת שיכלול שני שלבים חדשים: שלב הדיאלקטיקה ושלב היצירה ההדדית – שיאו של המהלך ההדדי.
הבדל משמעותי נוסף בין המתודות הוא בהיותו של ה-APES כלי המקודד רק את מה שקורה אצל המטופל, ואילו ה-TPA מקודד בו־זמנית הן את המטופל והן את המטפל. ככזה, ה-TPA מהווה כלי אמפירי המאפשר לבחון ניואנסים המתרחשים ברשת ההשפעות ההדדיות המתקיימות בתהליך הטיפולי.
סולם ה-TPA מורכב מרצף של שש רמות של איכות תנועה בין מצבי עצמי (כמפורט בנספח מספר 1 להלן). רמות שונות של איכות תנועה מייצגות 'גוון חווייתי' מובחן. הן מקודדות את המטופל ואת המטפל במקטעים עוקבים של חמש דקות במהלך שעה טיפולית.
על מנת להכריע לגבי הרמה של איכות התנועה, ביחס לכל מקטע קידוד, נבחנים שלושה ממדים שעל פיהם נקבעים דירוגי השופטים: (1) אפיון התנועה בין מצבי העצמי, הנעה בין דיסוציאציה לדיאלקטיקה; (2) האפקט (הגוון הרגשי) המאפיין את איכות התנועה, הנע בין צמצום אפקטיבי וחרדה אל עבר רגשות מגוונים אך מווסתים כגון סקרנות, חמלה והנאה; (3) אופי האינטראקציה בין המטופל והמטפל, הנע בין ריחוק הגנתי לבין תנועה משותפת המתאפיינת בתחושת הדדיות כנה וחופשית.
מחקרי עבר שהשתמשו ב-TPA הראו שטיפולים שבהם המטופל חווה שיפור מבחינה תסמינית התאפיינו במהלך התפתחותי מסוים: קונפליקט בין מצבי עצמי בתחילתם, ניתוק בין מצבי עצמי בשלבים האמצעיים, ועלייה אל עבר דיאלקטיקה לקראת סיום הטיפול (מה שניתן לכנות מבחינת הסולם שינוי בצורת האות U, או שינוי קוואדרטי – ולא לינארי, שבו מופיעה ירידה בעיצומו של התהליך שלאחריה מופיעה עלייה חזרה לרמות הבסיס). לעומתם, בטיפולים שבהם לא נצפה שיפור בתסמינים – גם לא היה שינוי מובהק בין רמות איכות התנועה על פי ה-TPA בשלבים שונים בטיפול; והם נשארו ברמות הביניים של הסולם (ניתוק, אבחנה עמומה) לכל אורכו (HaCohen et al., 2019).
בנוסף, בטיפולים שבהם המטופלים חוו שיפור תסמיני, ככל שהיה פער גדול יותר בין רמות ה-TPA של המטפל והמטופל, נצפתה עלייה במצוקה של המטופל בשבוע העוקב לפגישה; וככל שרמות ה-TPA של המטפל והמטופל היו מסונכרנות יותר, נצפתה ירידה במצוקה בשבוע העוקב לפגישה (מדד ה-ORS; Miller et al., 2003). לעומת זאת, טיפולים שלא חל בהם שינוי סימפטומטי בעקבות הטיפול התאפיינו בכך שהן פערים והן הדדיות בין רמות ה-TPA של המטפל והמטופל לא נקשרו עם שיפור או עם החמרה סימפטומטית אצל המטופל בשבוע העוקב לפגישה.
התנסויות בחקירה איכותנית באמצעות ה-TPA
נציג כעת שתי הדגמות לחקירה איכותנית המתבססות על מתודת ה-TPA, שיאפשרו התבוננות עדינה בהתפתחות הנפשית הנוצרת בשני תהליכים טיפוליים (שתי דיאדות), האחד הוגדר עם סיומו כמוצלח מבחינה תסמינית, והשני נמצא כבלתי מוצלח. לאחר ההדגמות, נדון בחשיבותו התיאורטית של שלב האבחנה העמומה בתהליך הטיפולי, כשלב המאפשר מגע ראשוני גולמי עם חומרים נפשיים הנחווים כחדשים.
ההדגמות מתבססות על שני טיפולים דינמיים של שתי נשים אשר פנו בשל תסמינים של דיכאון. הטיפולים התקיימו בקליניקה לשירות הקהילה של המחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר אילן לאורך שנה אקדמית. ההבחנה בין הטיפולים התבססה על מדדי שאלון להערכת דיכאון (BDI; Beck et. al., 1996), שהוא שאלון מובנה למילוי עצמי המכיל 21 שאלות אמריקאיות המודדות את דרגת החומרה של התחושות, הרגשות והתסמינים דיכאוניים של המטופל. חומרת הדיכאון נבדקה קודם לתחילת הטיפול ובסיומו.
מכל טיפול נדגמו חמש פגישות המייצגות שלבים שונים בטיפול. עבור כל פגישה קודדו מקטעים עוקבים של 5 דקות, כך שמכל פגישה בת 50 דקות התקבלו עשרה דירוגים עבור המטופל ועשרה דירוגים עבור המטפל (ראו גרפים 1 ו-2 להלן).
המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של המחלקה לפסיכולוגיה של האוניברסיטה שאליה שייכת הקליניקה. עם קבלתם לקליניקה, המטופלים והמטפלים קיבלו הסבר לגבי היותה קליניקה אקדמית־מחקרית, והוצע להם להצטרף למחקר בה. הם חתמו על טופס הסכמה מדעת אשר בו הם מסכימים (א) למלא שאלונים בתחילת, אמצע וסיום הטיפול כמו גם בסיום כל פגישה, כשהמידע נשמר באופן אנונימי ומידע לגבי המטופלים אינו מועבר למטפלים; ו-(ב) לאפשר למפגשים הטיפוליים שלהם להיות מוקלטים, מתומללים ומנותחים למטרות הערכה ומחקר, כולל ציטוט של חלקים מתוכם בפרסומים אקדמיים תוך הקפדה על הסוואת פרטים מזהים. הושם דגש על שמירה על אנונימיות והסוואה מוחלטת של זהות המטופלים והמטפלים הן בשלב איסוף המידע והן בשלב הניתוח.
שתי חוקרות בלתי תלויות דירגו את ה-TPA – האחת סטודנטית לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית עם שנתיים של ניסיון טיפולי, והשנייה דוקטורנטית בהתמחות קלינית עם חמש שנות ניסיון טיפולי. שתי החוקרות סיימו הכשרה של כ-40 שעות בדירוג ה-TPA, אשר במהלכה נדונו 48 הקלטות ותמלולים עד שהגיעו לרמה מספקת של מהימנות בין־שופטות (90.). זאת לפני שהחלו לדרג את הפגישות ששימשו למדגם הנוכחי.
בפרויקטים מחקריים קודמים דירוגים בלתי תלויים של ה-TPA על ידי שתי חוקרות אלו הראו מהימנות בין־שופטות טובה עבור ה-TPA של המטופל (ICC = .87) ועבור TPA המטפל (ICC = .86) (HaCohen et al., 2019). כל הדירוגים של מדגם המחקר הנוכחי נעשו כשהחוקרות עיוורות לתוצאות הטיפול.
המקטעים מהטיפולים שיודגמו לעיל הוסוו ונותחו גם במסגרת פגישות הכשרה שגרתיות שנערכו במהלך המחקר על ידי צוות קידוד מורחב ובכיר של ה-TPA, בהשתתפות חמישה פסיכולוגים קליניים בעלי אוריינטציה וניסיון בגישה הפסיכודינמית־התייחסותית. פגישות אלו כללו שימוש במתודת המחקר האיכותני הקונצנזואלי שפיתחו היל ועמיתיה (CQR; Hill et al., 1997) לצורך העמקת ההבנה הקלינית שלהן. מתודה זו מניחה שסיטואציות מורכבות, בעלות רמות שונות של מודעות, דורשות מספר נקודות מבט של מספר אנשים על מנת ללמוד אותן כראוי. לאחר האזנה וקריאה מעמיקה בנפרד של החומרים, צוות הניתוח והקידוד התכנס למספר פגישות, אשר במהלכן כל אחד ואחת מהם הציג את ההמשגה שאליה הגיע.ה בנפרד, כשלאחר מכן נערך דיון.
כאמור, במאמר זה בחרנו להדגים מקטעים מתוך שני טיפולים: האחד מדגים תנועה קוואדרטית על סולם ה-TPA, כפי שהיא מופיעה במהלכו של טיפול מוצלח, אל מול אי הופעתה בטיפול אשר לא הראה הטבה תסמינית. מתוך הטיפול המוצלח בחרנו להציג מקטעים מתוך פגישה מספר 6, המתארת את התנועה הקוואדרטית על סולם ה-TPA בצורה בהירה והמאפשרת לכן להדגים את המהלך הקליני. מתוך הטיפול שבו לא נצפתה הטבה בתסמינים בחרנו להציג קטעים מפגישה מספר 4, המתארת בצורה בהירה את הפערים ואת התקיעות שבין המטפלת למטופלת ברמות ה-TPA. הפגישות שנבחרו לצורך ההדגמה מציגות דינמיקה קלינית שאפיינה פגישות נוספות בטיפולים אלו.
ממצאים
דפוס שינוי קוואדרטי מתוך תנועה הדדית – טיפול מוצלח
רקע: מטופלת כבת 52, נשואה ואם לארבעה ילדים בוגרים, גננת במקצועה, פנתה לטיפול בשל תחושת חוסר ערך וייאוש על רקע עזיבתם של ילדיה את הבית. בעקבות הטיפול נצפתה ירידה משמעותית בתסמינים הדיכאוניים שמהם סבלה, ושינוי מדיכאון קשה (BDI = 40) בתחילת הטיפול לתסמיני דיכאון מזערי שמתחת לסף הקליני (BDI = 13) בעקבות הטיפול. הטיפול ארך 28 פגישות. תחילה נציג את דפוס השינוי בטיפול כולו, על מנת להראות את הדפוס הקוואדרטי הכולל של התהליך הטיפולי, ולאחר מכן נעמיק בפגישה מספר 6.
כפי שניתן לראות מגרף מספר 1 להלן, לאורך הטיפול המטופלת והמטפלת עברו בין רמות איכות תנועה נמוכות (ניתוק ודיסוציאציה) לבין רמות גבוהות (קונפליקט ודיאלקטיקה) על סולם ה-TPA, ובפגישה האחרונה אף חוו יצירה הדדית של מצבי עצמי ביניהן (רמה 5 בסולם ה-TPA בגרף). העלייה הניכרת ביכולת של המטופלת לשאת קונפליקט ולקיים דיאלקטיקה (פגישות 20 ו-24), הגיעה לאחר מספר פגישות 'תקועות' בשלבים האמצעיים של התהליך. בפגישות אלה המטופלת שהתה בעיקר ברמת הניתוק, על רקע תחילת התקרבות למצבי עצמי שנחוו קשים עבורה. במהלך כל התהליך היה ניכר כי המטפלת נשארת לרוב צמודה אל המטופלת בהתייחס לרמת איכות התנועה של מצבי העצמי, באופן המדגים את מרכיב השותפות וההדדיות בקשר.
בניסיון להמשיג את חיוניותה של צורת השינוי בעלת המבנה הקוואדרטי בטיפול זה, ניתן להתייחס לטענתו של ברומברג, המצביע על כך שהמוכנות (והיכולת הגוברת) לחוות או להתמסר למצבי עצמי מנותקים או דיסוציאטיביים, תוך התעמתות עימם, נתינת משמעות ונרטיב להיווצרותם, ובסופו של דבר גם הכרה בערכם – הינה רבת ערך בתהליך טיפולי (Bromberg, 2012).
על מנת להדגים תהליך זה באופן מעמיק נתמקד בפגישה מספר 6, שבה מתקיים דפוס שינוי קוואדרטי, בדומה לזה המתרחש בטיפול כולו, והמהווה לכן הדגמה בזעיר אנפין של התהליך המתרחש בטיפול כולו.
בפגישה זו, הן המטופלת והן המטפלת התחילו ברמת איכות תנועה של מצבי עצמי המאופיינת בקונפליקט (רמה 3; ראו נספח מספר 1 להלן), לקראת אמצע הפגישה הן יורדות לרמות נמוכות יותר (רמה 1 – ניתוק, ורמה 2 – אבחנה עמומה), בהדרגה לרמות גבוהות יותר, של דיאלקטיקה (רמה 4) ואף בסוף הפגישה ליצירה הדדית (רמה 5). דקות 15—20:
מטופלת: "אתמול נשארתי לבד. יש לי המון מה לעשות ולרשום ולתכנן. זהו. שם זה נגמר. ראיתי טלוויזיה והלכתי לישון. נורא קשה לי עם זה. קשה שאני רואה מה אני עושה לעצמי. איזה נזק אני עושה. קשה לי לחיות עם עצמי בשלום. ועם זאת אני גם לא מצליחה להתגבר על זה. מבחינתי זה נוראי. העבודה זה לא הבעיה. הבעיה היא אצלי".
מטפלת: "אני שומעת מה שאת אומרת, ואני שומעת את הקושי. אני לרגע לא מבטלת או מקטינה אותו. אבל מאוד חשוב לי להראות לך שאת מוסיפה עוד קושי על הקושי האובייקטיבי האמיתי שאת חווה. והקושי הנוסף הזה בא בצורת ביקורת ואשמה. את חווה קושי ועליו את עוד מלקה על הפצע של עצמך. רגע, שנייה. בואי ננשום. בואי רגע נדבר, בואי רגע נתייחס. יש קושי, אפשר להתמודד איתו, אפשר לעבוד איתו, אפשר להכיל אותו, האשמה הנוספת היא לא... לא עושה טוב. היא מכאיבה, והיא בעיקר לא מועילה. זה רק עוד יותר מכניס אותך למתח".
במקטע זה מתעורר תחילה מצב עצמי נוקשה, ביקורתי ומאשים של המטופלת. המטפלת מגיבה למצב עצמי זה בעמדה נוקשה ומאשימה המוסווית באמירה פסאודו־מרגיעה, בכך שהיא אומרת לה: תפסיקי להרגיש אשמה. נראה כי המטפלת למעשה נבהלת ממצב העצמי של המטופלת ונדחפת לגלם את חלקיה המאשימים. בשלב זה של הפגישה הניסיון להימנע ממגע עם מצבי עצמי לא רצויים מעורר ביניהן ביטויים בפעולה (Enactments), והן חוות ביניהן גוונים של ניכור וריחוק. לכן גם המטפלת וגם המטופלת נמצאות בניתוק אקטיבי על פי סולם ה-TPA.
עם התקדמות הפגישה הטיפולית המטפלת מתמסרת אל עבר תנועה לאזורים עמומים, ובעקבותיה גם המטופלת מתחילה לנוע לעבר אזורי העמימות. כאשר היא מתחילה לגשש מגיע גם בלבול,
המטופלת אומרת־שואלת: "יכול להיות שבאופן אחר יכולתי להסתכל על זה בצורה אחרת, יכול להיות שהתאמצתי מדי ואני עדיין חלשה, אז נתתי לעצמי זמן לנוח, וזה בסדר לאפשר לעצמי זמן לנוח. אבל כשתכננתי לעצמי לסיים את היום הזה בצורה אחרת, אני... אני... אני מתמלאת בתסכולים. אני לא יודעת... לא יודעת אם זה בכלל נקרא להעניש את עצמי. לא יודעת מה באמת קורה".
במקטע זה המטופלת מרופפת את הוודאות והחד משמעיות ביחס למצבי העצמי הלא רצויים, שאפיינה אותה קודם. כמו כן, ניתן לראות אותה יותר משוטטת, יותר באקספלורציה, רגשות של בלבול וסקרנות מתעוררים. ניתן לומר עם כך שהמטופלת נמצאת בשלב האבחנה העמומה על פי סולם ה-TPA. דקות 45—50:
מטופלת: "יש לי בחילה כשאני מספרת את זה, אבל מתברר שאמא שלי מספרת את זה בגאווה. היה לוקח לה המון זמן להאכיל אותי את המרק הטחון כשהייתי קטנה. ודווקא בביסים האחרונים הייתי מקיאה את כל מה שאכלתי, עם כל מה שהיא התאמצה כל כך להאכיל אותי. ומה היא עשתה? טחנה לי שוב מרק. כאילו. איך את בתור הורה, שהילד שלך שונא את האוכל הזה, מכריחה אותו שוב לאכול את זה? זה כאילו לאכול את הקיא של עצמו. פשוט לא נתפס. אני מבינה שזה היה מתוך דאגה, אני מבינה את הצד המגונן שלה והחשיבות שהיא ראתה באוכל ודווקא במרק כי בעיניה זה מחזק, אבל היא שכחה לאהוב. היום אני מבינה אותה יותר. אבל בתור ילדה הייתי זקוקה לה. עד היום אני זקוקה לה, והיא לא יודעת לתת לי את זה".
מטפלת: "אממ... זה לא פשוט לי לשמוע את מה שאת מספרת. אני אומרת לעצמי, ילדה קטנה שכל כך זקוקה לאהבה, וקיבלת אותה בצורת מרק שאת שונאת. זה מסוג הדברים שהולכים איתנו, נשארים, והם כואבים. אנחנו צריכות לסיים, ואני מרגישה שאנחנו מסיימות בנקודה לא פשוטה. איך את?"
בשונה מהמקטע הראשון של הפגישה, בשלב זה ניתן לראות כי המטופלת מצליחה להיות במגע עם מצבי העצמי הפגיעים והנזקקים כמו גם עם מצבי העצמי הפוטנטיים וההוריים הקיימים בתוך נפשה. כך, נראה כי המטופלת מתמלאת חמלה הן כלפי חלקיה ההוריים־מעניקים, אשר לעיתים – למרות מאמצם הטוב – לא מצליחים להזין באופן מותאם, והן כלפי חלקיה הילדיים, הכאובים והחסוכים. התהוותה של ההכרה הדיאלקטית הזו נחווית דרך קרבתן ההולכת וגוברת בין המטופלת למטפלת, אשר יכולות לחלוק את רגשות האבל והחמלה המשותפים להן. ניתן לומר שבמהלך מקטע זה הן מצויות בשלב הדיאלקטי על פי סולם ה-TPA.
בהמשך המקטע, מתוך תהליך ההתפתחות של הדיאלקטיקה, המטופלת מגיבה לדבריה של המטפלת מעמדה חדשה, המהווה גרסה הרבה יותר מרוככת ופתוחה לתנועה המתרחשת בתוכה:
מטופלת: "[נאנחת] הרבה פעמים אני שואלת את עצמי, איך אני מצליחה להישאר מאוזנת עם כל מה שאני סוחבת עליי. ואני חוזרת לתחילת השיחה, שאת אומרת תפסיקי להאשים את עצמך, ותשימי את כל ההאשמות בצד. את יודעת, את מחזירה אותי בדיוק לנקודה הזאת שאני אומרת: אוקי, בסדר, תפסיקי להאשים. זה בסדר להרגיש גם לא בסדר. גם לא מושלמת. זה בסדר. בסדר."
מטפלת: "את יודעת, אני חושבת שבאמת בקלות אמרתי לך לשים את האשמה בצד. אבל זה לא פשוט. אני חושבת שלאט לאט מתבהר לנו כמה זה לא פשוט. יכול להיות שזה שאמרתי את זה קודם קצת... אה... שם אותך במקום... שם מולך איזו דרישה לא הגיונית ולא אפשרית, אז אני מבקשת לקחת את זה בחזרה. לוותר על זה, זה משהו שיקח עוד זמן, עד שנוכל, אם נוכל. אני מניחה שגם כשנוכל, נוכל להפחית ולא להעלים. זה לא מהדברים שנעלמים. אבל לשים לב אולי, פשוט לשים לב לזה, זה כבר אחרת".
מצבה העצמי החדש, המרוכך והפתוח יותר של המטופלת, נוצר במקביל לתנועה פנימית חדשה של המטפלת. במקטע זה המטפלת לוקחת בעלות על מצבי עצמי אשר התעוררו בה בתחילת הפגישה, ולא היו קשובים למטופלת. הכרה זו נובעת מתוך תנועה פנימית חדשה המתרחשת במטפלת, שדרכה היא יכולה לנוע באופן שונה מול המטופלת. כך, מתאפשר לשתיהן להתאבל יחד על החלקיות ועל הקרעים שהתקיימו ביניהן, תוך שהן חוות את עצמן ואת היחסים ביניהן בצורה פתוחה וחופשית יותר.
שלושת הממדים בסולם, המשמשים לצורך ההכרעה לגבי רמת ה-TPA, עוזרים לנו לחדד את ההבדלים בין המקטע מתחילת הפגישה לעומת המקטע מסיומה.
איכות התנועה בין מצבי עצמי – במקטע הראשון המטופלת מציגה מצב עצמי מאשים, נוקשה ומקטין. במקביל, קיימת התנגדות ודחייה של המטפלת כלפי מצב העצמי של המטופלת, תוך שהיא נמצאת במצב עצמי 'יודע־כל', המנותק מחלקים חלשים וחסרי אונים.
בהמשך ניתן לראות את התנועה שמתחילה להיווצר עם פגישתם של אזורי חיפוש עמומים ולא ידועים. במקטע מסיום הטיפול, המטפלת לוקחת אחריות על החלקים התובעניים שלה ונוצר תהליך הדדי שבמהלכו המטפלת גם עדה ושותפה לפצע של המטופלת (אשר בהדרגה המטופלת מתקרבת אליו כ'שלה'), ובו בעת חווה את עצמה גם כפוצעת. בהדרגה המטופלת מכילה בתוכה את אותה ילדה נזקקת וחסרת אונים שהייתה; את אימה המאכילה, הדרשנית ובו בעת הרוצה להיטיב; ואת המבוגרת שיכולה להכיל את העמדות המנוגדות שכעת הופכות לדיאלקטיות. תהליך זה נוצר בו בעת שקולה של המטפלת הופך ממאשים ו'יודע' לחומל, סובלני ואוהב.
ממד הרגש – המקטע מתחילת הפגישה טעון בתסכול, ומאופיין בקרירות ובהתנגדות. לעומתו, סיום הפגישה הוא בעל ממד רגשי של קרבה, אמפתיה וסקרנות.
ממד הקשר – במקטע מתחילת הפגישה מוצג עימות לא מדובר בין המטפלת והמטופלת. ניכר כי הן חרדות ובמידה רבה מנוכרות האחת מהשנייה, תוך שהן מתמקמות בעמדות קומפלימנטריות; המטופלת 'החולה' והמטפלת 'המבריאה אותה'. לעומת זאת, במקטע מסיום הפגישה ניתן להבחין במרחב בין המטופלת למטפלת המאופיין בקרבה, בשותפות ובתנועה הדדית. המטפלת מושפעת מהדברים של המטופלת ("זה לא פשוט לי לשמוע את מה שאת מספרת"), ובעקבות כך מנהלת דיאלוג בתוכה ("אני אומרת לעצמי"). בתגובה לשיטוט פנימי זה של המטפלת, המטופלת מגלה אמפתיה כלפי מצבה העצמי המאשים והמסרס שביטאה קודם לכן, כך שהוא מופיע מחדש כחלק ממנה. בעקבות התהליך הזה, המטפלת בתורה לוקחת אחריות על החלק המאשים והמנוכר בתוכה, המאכיל בכוח פתרונות למטופלת, במקום להיות לצידה.
החלק הזה, שהיה עד כה דיסוציאטיבי, הוא כעת חלק ממארג מצבי העצמי של המטפלת והיא מסוגלת להכיר בו, להבין אותו ולעשות בו שימוש. היצירה ההדדית הזו מסתיימת במילים "זה לא מהדברים שנעלמים. אבל לשים לב אולי, פשוט לשים לב לזה, זה כבר אחרת" – אותם נראה שהמטפלת אומרת למטופלת אבל לא פחות מכך, לעצמה.
כמובן ששלושת ממדים אלו אינם נפרדים אלא כרוכים אף הם זה בזה, מתוך השפעה הדדית.
דחייה של ההדדיות והסובייקטיביות – טיפול ללא הטבה תסמינית
רקע: מטופלת כבת 31, רווקה, עובדת בראיית חשבון. פנתה לטיפול כשהיא מתמודדת עם תחושות של בדידות וקהות רגשית. בתחילת הטיפול הוערך שהיא שרויה בדיכאון בינוני (BDI=22). הטיפול ארך 24 פגישות והסתיים ביוזמתה של המטופלת. על פי המדדים התסמיניים, לא חל שינוי לאורך הטיפול במצב הדיכאון.
כפי שניתן לראות מגרף מספר 2, לאורך הטיפול המטופלת והמטפלת חוו בעיקר רמות נמוכות (ניתוק ודיסוציאציה) על סולם ה-TPA, ללא שיפור לאורך הזמן. לאורך התהליך, המטפלת נמצאת בפער גדול מהמטופלת, לעיתים היא שוהה ברמה גבוהה מהרמה שבה שוהה המטופלת על סולם ה-TPA ולעיתים היא שוהה ברמה נמוכה ממנה. בכך משתמר פער ביניהן ביכולת ההכרה במצבי עצמי דיסוציאטיביים, והתהליך הטיפולי איננו מתלכד לכדי תנועה הדדית.
על מנת להדגים זאת, נתמקד בניתוח עומק של פגישה מספר 4. בפגישה זו המטופלת מתחילה בניתוק והמטפלת בקונפליקט, ובסיומה של הפגישה פער זה נשמר ומתהפך, כאשר המטופלת מעמתת את המטפלת עם מצב עצמי קונפליקטואלי ואילו המטפלת מגיבה בניתוק ובהדיפה שלו. דקות 20—25:
מטפלת: "אז את אומרת שהדיבור על המקום הזה הלחיץ אותך, וחשבת שאולי את רוצה לחתוך מהטיפול, או לפחות מהפגישה הזאתי, אבל לא היה לך נעים אז לא העלית את זה".
מטופלת [צוחקת]: "כן".
מטפלת [צוחקת]: "שזה משהו שאת מכירה, שאת לא מדברת?"
מטופלת: "לך אולי זה נראה מאוד לא הגיוני כאילו, אבל מבחינתי זה הדרך מחשבה ההגיונית שלי".
מטפלת: "אבל את עדיין באה".
מטופלת: "כי אני מרגישה גם מחויבת, את מבינה? זה הצד השני, אני רוצה להיות בסדר".
מטפלת: "כן, אבל אז את נשארת עושה דברים שאת לאו דווקא רוצה, זאת אומרת זה עולה לך ביוקר. זה לא כיף, נכון? להגיע".
מטופלת: "החיים זה לא פיקניק, כאילו זה מה יש".
מטפלת: "את רואה את זה כאופציה יחידה, קשה לך לחשוב על אופציה של לבוא ולהגיד, שמעי משהו בפגישה הזאת היה מעצבן, לא יודעת אם אני רוצה".
מטופלת: "אבל ברור שזה לא נראה טוב".
מטפלת: "מה אכפת לך איך זה נראה? באת בשביל עצמך".
מטופלת: "בטח שזה אכפת לי איך זה נראה, יש בן אדם שלא אכפת לו איך הוא נראה? איך הוא נתפס?"
מטפלת: "אבל מה באמת מפריע לך? נגיד רגע בעולם דמיוני שלא אכפת לך איך זה נראה, מה באמת הדבר שמפריע לך בתוך הדבר הזה ואת רוצה לשנות אותו? איפה המצוקה שלך מול זה? כי את כרגע שמה הרבה משקל על האחרים".
מטופלת: "אהה, לא, זה מתאים לי, נראה לי לא כל כך מפריע לי. כאילו זה תכונה לא מוערכת אבל..."
מטפלת: "מה? איזה תכונה?"
מטופלת: "להיות כזה פסיבי, לא יודעת. להיות כמוני".
המטפלת אומנם מעוררת קונפליקט (TPA-3) בין מצבי עצמי, אך בו בעת היא גם מבקרת את המטופלת על כך שהיא מסרבת להתייחס לקשר ביניהן. בכך המטפלת עצמה מגבירה את הפער ביניהן. המטופלת מצידה דוחקת את ההזמנה לשינוי ומאדירה את המצב הנוכחי שלה ובכך מדגימה ניתוק על סולם ה-TPA. דקות 45—50:
שתיקה.
מטופלת: "אהה, אני ממש מרגישה שאני מתסכלת אותך, זה מאוד קשה לי עם זה".
מטפלת: "לא, את לא מתסכלת אותי, למה את מרגישה ככה?"
מטופלת: "אני מרגישה שאת כאילו מאבדת את הסבלנות איתי".
מטפלת: "קצת מתסכל, זה לא מתסכל האמת, זה קצת אה...אה".
מטופלת: "את יכולה להגיד מתסכל".
מטפלת: "לא, זה לא. זה יוצר מאמץ. באמת, כאילו לנסות כל הזמן, כאילו אני קצת מרגישה שאני חולבת אותך ושאולי את לא כל כך רוצה, אהה... זה לא תסכול... מאמץ... כל הזמן להחזיק את השיחה".
מטופלת: "כן, הצלחתי להמאיס את עצמי די מהר" [צוחקת].
מטפלת: "לא, ממש לא. אני חושבת שאת באמת מאוד מאוד מאוד ערנית לסביבה, אממ... ואני חושבת שאת רואה עלי שני דברים, אחד שאני קצת חולה, קצת מצוננת וקצת האנרגיות שלי גם קצת יותר נמוכות, שאת רואה את זה, אולי את מפרשת את זה שזה קשור בך, אבל".
מטופלת: "לא, לא לזה התכוונתי, זה לא מפריע לי, אבל כן מפריע לי שזה מפריע לך, זה נורא מפריע לי".
מטפלת: "אני חושבת שזאת הבעיה. אני חושבת שצריך לעזור לך למצוא יותר את החיבור שלך למקומות שמפריע לך דברים. איך אנחנו יכולות להיות קשובות למה מפריע לך כשבעצם יותר מפריע לך מה מפריע לי?"
מטופלת: "אני לא יכולה לנתק את זה. מבינה? כאילו אם אני מדברת, אני רואה איך את מגיבה, כאילו זה אוטומטית משפיע על מה שאני חושבת, אומרת, הדברים האלה... זה נראה לי הרבה יותר חשוב".
מטפלת: "למה זה יותר חשוב? אני לא חושבת שזה יותר חשוב. לפחות לי, יותר חשוב מה מפריע לך".
מטופלת: "ברור, זה בדיוק אותו דבר אבל".
מטפלת: "כן, אבל זה לא אותו דבר, כי אני נמצאת כאן בעמדה שאני באה לעזור לך, שאני באה לעבוד איתך על מה שמפריע לך. ולכן אני שוב אומרת, את לא מתסכלת אותי, אני לומדת מזה שאני מרגישה שאני מאוד אקטיבית. המקום הזה לא צריך להיות שום דבר, הוא לא צריך להיות בהשוואה לשום דבר ואין לי שום ציפיות אלייך כמו האנשים בחוץ, יש להם את הציפיות שאת תהיי ככה, את תהיי ככה".
מטופלת: "אבל כן הרגע אמרת ש..." [צוחקת].
מטפלת: "זה מה ששמעת?"
מטופלת: "כן, כמובן שזה מה ששמעתי. כאילו זה ישר, וואו, אני ממש חריגה, כאילו".
מטפלת: "לא... [צוחקת], זה לא מה שאמרתי".
מטופלת: "זה לא נעים לי לשמוע את זה".
במקטע זה המטופלת אומרת למטפלת שמה שמעסיק אותה זו נוכחותה (של המטפלת) ותגובותיה אליה (המטופלת). המטפלת הודפת את התחושות הללו ומשתמשת באקט של חשיפה עצמית באופן הגנתי, כדרך להימנע ממצבי העצמי הדיסוציאטיביים הנוכחים ביניהן, ושהמטופלת מציפה אותם. הניסיון של המטפלת לתקן את הקרע ביניהן מבלי 'להתלכלך' מזין את ההתדרדרות ונראה כמגדיל את המרחק ביניהן. מול הקושי של המטפלת לקבל מהמטופלת, לפגוש מצב עצמי פחות רצוי בעצמה, המטופלת מרגישה לא נראית ומתבצרת בעמדתה.
הפער בין רמות ה-TPA שלהן ניכר גם במקטע זה (אם כי במהופך מהמקטע הקודם), כשהמטפלת מנותקת (TPA-1) והמטופלת מציבה קונפליקט (TPA-3). המטופלת מעמתת את המטפלת עם הסובייקטיביות שלה, בעוד המטפלת דוחה את ההזמנה הזו ומסרבת להתבונן פנימה ולאפשר את עלייתו של קונפליקט. פער זה בין רמות איכות התנועה של מצבי העצמי של המטופלת והמטפלת יוצר תקיעות של התהליך הטיפולי – וחוסם אפשרות לשינוי והתחדשות.
לסיכום, בטיפול הראשון המטופלת והמטפלת מתמסרות בהדרגה למגע ולתנועה פנימית של מצבי עצמי בתוכן, מתוך מגע ומפגש האחת עם השנייה ועם חומרים נפשיים המתחילים להתעורר לחיים. תחילה המטפלת חווה ניתוק אקטיבי אל מול המטופלת, כשהיא מנסה להרגיע אותה מבלי לשים לב לעמדתה התובענית והמאשימה כלפיה. בכך היא מגלמת בשלב הניתוק האקטיבי ביטוי בפעולה (enactment). בהמשך, מצב העצמי שהיה מנותק ושגולם בהאשמה שלה את המטופלת, צף ועולה במטפלת באופן אחר, כבלבול וכעמימות פנימיים.
היא מנסה, מתוך המפגש עם המטופלת, להבין מה קורה בתוכה וביניהן, וצולחת את שלב האבחנה העמומה כשהיא חווה ומשתפת בקונפליקט שהיא חווה מול חלק פחות מחמיא ו'טיפולי' שהיא גילתה בעצמה. בכך המטפלת מדגימה למטופלת אופן התהוות של שינוי והתחדשות, העובר דרך ההסכמה לשהות גם במקומות עמומים ולתת להם לחולל בה שינוי, אשר בדרכו מתניע תנועה זהה אצל המטופלת.
דפוס השינוי הזה, המאופיין בפתיחות והדדיות, שלעיתים מערב 'היחטפות' למקומות דיסוציאטיביים והתמסרות אליהם, נוכח בטיפול זה לכל אורכו. דפוס זה מציף חומרים נפשיים, תוך שהוא מניע מחדש ומונע מחדש על ידי תנועה פנים־נפשית ואינטר־סובייקטיבית, ההופכת בהדרגה למשחקית בעלת משמעות, ומרגשת עבור שתיהן.
בטיפול השני שהוצג, לעומת זאת, המטופלת היא שמציפה בשיחה את מצבי העצמי הדיסוציאטיביים המגולמים בקשר ביניהן, ומבלבלת את המטפלת. לשבריר שנייה מצב העצמי המתוסכל צף אצל המטפלת, כשלב האבחנה העמומה, אך בתגובה היא ממהרת להסתיר אותו ("קצת מתסכל, זה לא מתסכל האמת, זה קצת אה..., יוצר מאמץ"). בכך המטפלת מגלמת התנגדות וניתוק נוכח מצבי העצמי הדיסוציאטיביים המבקשים לקבל הכרה, ומשאירה אותם להיות נוכחים במרחב הלא מדובר והלא מעובד.
מכאן והלאה, התסכול והמתח בין המטפלת והמטופלת ממשיכים להתקיים ולשתק את התנועה וההתפתחות הנפשית של המטפלת – ומשם גם של המטופלת. מערכת היחסים ביניהן היא בעלת אופי סטטי, נוקשה, חזרתי ובעיקר מאוד מתסכל עבור שתיהן.
ניתוח תוכן של הפגישות הללו אפשר לראות כי שלב האבחנה העמומה של מצבי עצמי דיסוציאטיביים, גם כשהוא מבליח לרגע, מעורר חרדה מעצם היותו מחייב מגע עם 'הלא ידוע' הנפשי. מכאן, הוא יכול לשמש כצומת מעבר: פניית הנפש לכיוון מסוים מביאה לעימות קונפליקטואלי – אשר ייתכן שהמשך יביא גם לדיאלקטיקה בין חלקי עצמי, תוך גילוי והרחבה של תנועת הריבוי הפנימי והפיכתם של תהליכים אינטר־סובייקטיביים למלאי חיים ומשמעות. הפנייה לכיוון האחר מביאה להתחזקותה של הדיסוציאציה, לדחיקתם הצידה של חלקי עצמי מאיימים תוך שימור התנועה הנפשית המצומצמת והקפואה בין מצבי עצמי, והפיכתו של המפגש האינטר־סובייקטיבי לנוקשה ומנוכר.
דיון
במאמר הנוכחי, באמצעות שימוש במתודה אמפירית־התייחסותית, ביקשנו להדגים את הקשר שבין התנועה הפנימית של המטופלת לזו של המטפלת, ואת אופן היווצרותם של דפוסים חדשים ביניהן. מקטעי פגישות שבהם אותרה דינמיקה של השתנות משותפת באיכות התנועה שבין מצבי עצמי, או לחלופין של פער בין רמות התנועה בין המטפלת והמטופלת, הזמינו לחקירה איכותנית מעמיקה אשר הרחיבה את ההבנות על הגורמים הלוקחים חלק בתהליכי שינוי.
בכך ביקשנו להדגים הלכה למעשה את תהליך בנייתו של גשר דו־כיווני בין הפרקטיקה (מבוססת התיאוריה) לבין המחקר הקליני.
מטבע הדברים, סכנת רדוקציה אורבת לתיאוריות פסיכודינמיות מורכבות וא־לינאריות ב'מעשה התרגום' שלהן לכלים כמותניים לינאריים. סכנה זו מחייבת יצירת כלי מחקר רגישים ומבוססים שיפוט קליני, המתבססים והנבחנים באופן ביקורתי כל העת על ידי תיאוריה וטכניקה, בכל שלבי הפיתוח והחקירה. בו בעת, קיימת חשיבות להגמשת גבולות המחקר, כך שיכילו את העושר התיאורטי והקליני הבולט בהיעדרו בשיח המחקרי הקיים.
מתודת החקירה באמצעות ה-TPA המודגמת במאמר היא בעלת ערך מחקרי – אך גם קליני. הניתוח הצמוד של הטקסטים הטיפוליים שהוצגו לעיל מציע כי שינוי תרפויטי הוא תהליך א־ליניארי, של שינויים הדדיים באיכות התנועה בין מצבי עצמי – הן של המטופל והן של המטפל.
מחקרים אחרים אשר ערכנו (HaCohen et al., 2019; HaCohen et al., 2021) הראו כי צורת השינוי בטיפול יעיל מתאפיינת במבנה קוואדרטי (צורת "U"); קונפליקט בין מצבי עצמי בהתחלה, ניתוק ואבחנה עמומה בין מצבי עצמי בשלבים אמצעיים, ועלייה אל עבר דיאלקטיקה לקראת סיום הטיפול. מבנה זה מדגיש את נחיצותה של ההגעה לאזור הנפשי הדיסוציאטיבי בעיצומו של תהליך טיפולי, שבו מתרחש מפגש עם מצבי עצמי מאיימים בתוך המרחב האינטר־סובייקטיבי.
מבנה זה חזר על עצמו גם בהדגמה הנוכחית, בתיאור הטיפול היעיל שהבאנו לעיל, בניגוד לטיפול אשר לא הראה שינוי משמעותי עבור המטופלת. הדגמה זו מאפשרת לבחון את התפתחותה ואת התחזקותה של היכולת של הזוג הטיפולי להתמסר לתהליכים המתרחשים ביניהן, תוך שהן לומדות להיחלץ מאזורים דיסוציאטיביים. תנועה הדדית זו מביאה ליצירתה מחדש של תנועתיות נפשית מיטיבה אצל המטופלת, במקרה של הטיפול המוצלח.
באופן ספציפי, נראה ששני הטיפולים שנותחו מאפשרים להדגים את חשיבותה של היכולת לשהות בשלב האבחנה העמומה בתהליך הטיפולי, כשלב המגלם פתיחות גוברת ליצירת מגע עם חומרים דיסוציאטיביים: הטיפול המוצלח הדגים הגעה ושהייה בשלב האבחנה העמומה, ואילו בטיפול הלא יעיל בלטה ההתנגדות לשהייה באזור עמום זה. על כן, אנו מבקשות להציע כי השהייה בשלב העמימות היא בעלת תפקיד מרכזי במיוחד בהתפתחות איכות התנועה בין מצבי עצמי בנפש.
עוד נראה כי אופי ההשתנות הקוואדרטי ברמות ה-TPA בהדגמה של הטיפול המוצלח מחדד בו זמנית הן את החשיבות של ההליכה לאיבוד' ו'ההתמסרות' בטיפול, והן את החשיבות בעבודה טיפולית הממוקדת באיחוי (של קרעים אינטר־סובייקטיביים) ועיבוד (של מצבי עצמי) – על מנת לאפשר התפתחות מיטיבה.
לסיום, נראה כי השוואה העולה בין שתי ההדגמות אשר הוצגו במאמר זה מדגישה את חשיבות האחריות הדיאלקטית בעמדת המטפל/ת, אשר מחד גיסא נדרש להיות מכוון מטרה ביחס למטופל, ומאידך גיסא מתבקש לאפשר בתהליך הטיפולי מצבי שיטוט ואי ידיעה הדדיים, אשר דרכם מונעת ומתאפשרת תנועה נפשית חדשה, מסונכרנת ופתוחה יותר. נראה כי הדיאלקטיקה הזו, אשר מודגמת באמצעות ה-TPA, היא אינהרנטית בעמדתו של המטפל הדינמי־התייחסותי, ובהחלט מציבה אתגר מתמשך למעשה הטיפולי.
מדד ה-TPA ואופן השימוש בו עשוי לאפשר חקירה של אירועים התייחסותיים מכל סוג של פסיכותרפיה, ועבור מגוון של מטפלים ומטופלים. באופן זה תתאפשר השוואה בין טיפולים מאוריינטציות שונות, ואף הכללה של הממצאים על פני אוכלוסיות מחקר ושיטות טיפול נוספות; ובכך תרומה משמעותית להבנת התנועה הבין־אישית מדיסוציאציה לדיאלקטיקה בכל מפגש טיפולי דיאדי. בנוסף, להבנתנו, תהליכים הדדיים אינם מתרחשים בטיפולים דינמיים בלבד, אלא בכל אינטראקציה בינאישית – במסגרת של טיפול ומחוצה לה.
הבנת ההשפעה המשמעותית של הדינמיקה הבינאישית על המרחב התוך־נפשי, והמתודה שפיתחנו על מנת לחקור אותה, עשויות לתרום למגוון רחב של תחומי מחקר. למשל, ניתן יהיה לבחון מערכות יחסים דיאדיות כגון הורה־ילד, בני זוג וכדומה, בתוך ההקשר הטיפולי או מחוצה לו, באמצעות סולם ה-TPA. שימוש זה יאפשר להאיר תהליכים הדדיים של תנועה נפשית אל עבר הכרה בחלקים דיסוציאטיביים של שני השותפים לדיאדה.
המחברות מבקשות להודות לד"ר צביה זליגמן וד"ר בעז שלגי שליוו את בניית הכלי, ולהקדיש את המאמר לזכרו הטוב של פרופ' פיליפ ברומברג שנתן את ברכת הדרך לפרויקט.
מקורות
Aron, L. (1990). One person and two-person psychologies and the method of psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 7, 475–485. https://doi.org/10.1037/0736-9735.7.4.475
Barber, J. P., & Sharpless, B. N. (2015). On the future of psychodynamic therapy research. Psychotherapy Research, 25, 309-320. https://doi.org/10.1080/10503307.2014.996624
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory–II. TX: Psychological Corporation.
Bromberg, M. P. (1991). Shadow and substance: A relational perspective on clinical process. In S. A. Mitchell, & L. Aron (Eds.), Relational psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Analytic Press. https://doi.org/10.4324/9780203727942
Bromberg, M. P. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Analytic Press.
Bromberg, M.P (2010). Awakening the Dreamer: Clinical Journey. Routledge.
Bromberg, P.M. (2004). Standing in the spaces: The multiplicity of the self and the psychoanalytic relationship. In H. J. M. Hermans, & G. Dimaggio (Eds.), The Dialogical Self in Psychotherapy (pp. 138–151). Routledge. https://doi.org/10.4324/9780203314616
Bromberg, P. (2006): When Reality Blinks, Awakening the Dreamer. Analytic Press.
Bromberg, P. M. (2012). Stumbling along and hanging in: If this be technique, make the most of it! Psychoanalytic Inquiry, 32, 3–17. https://doi.org/10.1080/10481885.2011.545326
Bucci, W. (2011). The Interplay of Sub-symbolic and Symbolic Processes in Psychoanalytic Treatment: It Takes Two to Tango – But Who Knows the Steps, Who's The Leader? The Choreography of the Psychoanalytic Interchange. Psychoanalytic Dialogues, 21, 45-54. https://doi.org/10.1080/10481885.2011.545326
Castonguay, L. & Muran C. (Eds). (2016). Practice-Oriented Research in psychotherapy: Building partnerships between clinicians and researchers. Routledge.
Fredric, N. & Busch, M. D. (2017). Epilogue: Studying How Psychoanalytic Treatments Work and for Whom. Psychoanalytic Inquiry, 37, 211-212. https://doi.org/10.1080/07351690.2017.1285190
Ghent, E., (2001). Need, Paradox, and Surrender: Commentary on a paper by Adam Philips. Psychoanalytic Dialogues, 11, 23-41. https://doi.org/10.1080/10481881109348595
HaCohen. N. (2016). Two person model for investigating change in psychotherapy – The development of a relational scale. Unpublished manuscript, Bar-Ilan University.
HaCohen, N., Atzil-Slonim, D. Bar-Kalifa, E., Fisher, H. & Tuval-Mashiach, R. (2019). Multiplicity and mutuality in the transition of patient and therapist's self-states: Comparison of good vs. poor outcome groups. Psychotherapy Research, 29 (6), 770-783. doi:10.1080/10503307.2017.1411625
HaCohen, N., Atzil-Slonim, D., Shapira, K., Bar-Kalifa, E., & Tuval-Mashiach, R. (2021). Investigating the mutual changing of patient’s and therapist’s self-states: An integrative clinical research study of a single case. Journal of Psychotherapy Integration, 31(4), 363–382. https://doi.org/10.1037/int0000144
Hill, C. E. (2005). Therapist techniques, patient involvement, and the therapeutic relationship: Inextricably intertwined in the therapy process. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 431–442. https://doi.org/10.1037/0033-3204.42.4.431
Hill, C. E., Thompson, B. J., & Williams, E. N. (1997). A guide to conducting consensual qualitative research. The Counseling Psychologist, 25, 517–572. https://doi.org/10.1177/0011000097254001
Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J., & Claud, D. (2003). The outcome rating scale: A preliminary study of the reliability, validity, and feasibility of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy, 2, 91-100.
Mitchell, S. A. (1993). Hope and dread in psychoanalysis. Basic Books.
Ogden, T. H. (1997). Reverie and Interpretation. Psychoanalytic Quarterly, 66, 567-595.
Osatuke, K. & Stiles, W. B. (2011). Numbers in assimilation research. Theory & Psychology, 21, 200–219. https://doi.org/10.1177/0959354310391352
Safran, J. D. & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. Guilford Press.
Stern, D. B. (2004). The eye sees itself: Dissociation, enactment, and the achievement of conflict. Contemporary Psychoanalysis, 40, 197–237. https://doi.org/10.1080/00107530.2004.10745828
Stiles, W. B., Morrison, L. A., Haw, S. K., Harper, H., Shapiro, D. A., & Firth-Cozens, J. (1991). Longitudinal study of assimilation in exploratory psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 28, 195–206. https://doi.org/10.1037/0033-3204.28.2.195
Summers, R. F., & Barber, J. P. (2010). Psychodynamic therapy: A guide to evidence-based practice. Guilford Press.
Wachtel, P. L., (2010). Psychotherapy integration and integrative psychotherapy: process or product? Journal of Psychotherapy Integration, 20, 406-416. https://doi.org/10.1037/a0022032
Wiseman, H., & Tishby, O. (2014). The therapeutic relationship: Multiple lenses and innovations. Introduction to the special section. Psychotherapy Research, 24(3), 251–256. https://doi.org/10.1080/10503307.2014.892648
גרף 1: רמות ה-TPA של המטפלת והמטופלת – טיפול 'מוצלח'
גרף 2: רמות ה-TPA של המטפלת והמטופלת – טיפול 'לא מוצלח'
נספח מספר 1: אינדקס רמות איכות התנועה בין מצבי עצמי על פי ה-TPA
רמת TPA-0 - דיסוציאציה
נתק מוחלט ממצבי עצמי מאיימים (“Not-Me’s”). בשלב זה מצבי עצמי אלה הם כואבים או טראומטיים מדי בכדי שניתן יהיה 'להכניסם פנימה'. בשל כך, העצמי מפעיל צמצום והימנעות מרגשות, דבר העשוי להוביל לסומטיזציה.המטופל מצוי במרחב רגשי קפוא ומושטח, תוך שהוא נמנע מכל תחושת קרבה כלפי המטפל.
דוגמאות: עייפות, שכחה, צחוק בלתי נשלט, אסוציאטיביות, איבוד חוט המחשבה, סומטיזציה.
רמת TPA-1 - ניתוק אקטיבי
מצבי עצמי מאיימים מתקדמים למרחב העצמי אך נהדפים בעוצמה מהמודעות. מופיעה חרדה עוצמתית, המייצרת כוח פעיל להרחיק את המטפל ולמנוע את היווצרותו של מגע רגשי.
דוגמאות: הבעת הערות קונקרטיות בתגובה לתכנים רגשיים, שימוש בשלילה, בידוד או בתיאורים פסאודו־אינטגרטיביים המובאים באופן מכני והגנתי.
רמת TPA-2 - אבחנה עמומה
מצבי עצמי דיסוציאטיביים מתקרבים למודעות אך עדיין לא נחווים כשייכים לעצמי ואינם מוכלים על ידו. מתעוררים בלבול ותנודתיות רגשית, לצד יכולת גוברת לשאת את אי־הידיעה המתקיים בתוך התהליך הטיפולי. המרחב הפנימי של העצמי מתחיל להפשיר ולשוטט, הקשר הטיפולי מתהדק ומתאפשרת רגישות והשתהות רבה יותר.
דוגמאות: המטופל אולי אינו יודע מדוע הוא אומר או מתעכב על תכנים או רגשות מסוימים, או חש את עצמו מבולבל ואסוציאטיבי. החקירה המשותפת יכולה להוביל למגע עם תכנים כואבים ובלתי מעובדים, אשר מעוררים הצפה רגשית ניכרת.
רמת TPA-3 - קונפליקט
מצבי עצמי שקודם לכן היו מנותקים הולכים ומקבלים הכרה כחלק ממרחבי העצמי. הולכת ומתבססת היכולת ל'דיבור פנימי' כאשר מצבי עצמי מסוימים מתחילים 'להתווכח' האחד עם השני. ישנם פחות חרדה ובלבול והאפקט מווסת יותר. יחד עם זאת, לעיתים מתעוררים רגשות של חוסר שקט ומועקה, הנובעים מעוצמתו של ה'דיון הפנימי'. מערכת היחסים עם המטפל נהיית מושקעת ומלאה יותר, ומתאפשרת תנועה הדדית בין השניים. דרך התממשויות בפעולה (Enactments), הקונפליקט הפנימי של המטופל הולך ונעשה נסבל ודינמי יותר עבורו.
דוגמאות: המטופל עובר בין נקודות מבט שונות, לעיתים עולות רגשות או מחשבות המנוגדות זו לזו. המטופל עלול לחוות חוסר שקט ומועקה, אשר מתעוררים לעיתים בעוצמה ביחס לזולת והמעוררים אשמה.
רמת TPA-4 - דיאלקטיקה
מצבי העצמי המרובים מתחילים להכיר בערך ובחשיבותם האחד של השני. ככל שהפיצול מתרכך פוחתת חוויית האיום והמועקה. מצבי העצמי הופכים להיות מורגשים כחלקים מהמרחב העצמי, אשר אפשר לנוע ביניהם ולהתבונן עליהם. הרגשות הדומיננטיים בשלב זה הם חמלה, קבלה ואמפתיה. הקשר הטיפולי נחווה כשותפות כנה, וישנה תחושת מחויבות הולכת וגדלה ביחס לתהליך הטיפולי.
דוגמאות: שימוש בניסוחים כגון: "אני יודע בוודאות שאני... אך אני מבין יותר ויותר שיש בי גם חלקים אחרים שאינם משמעותיים פחות". "זה מסובך, אך זה מה שעושה אותי מי שאני". ביטויי אבל יכולים להופיע לנוכח ההכרה בכאבים, כישלונות ופגיעות העבר אשר אינם ניתנים לשינוי.
רמת TPA-5 - יצירה הדדית
בשלב זה צומחים ומתרבים מצבי עצמי חדשים מתוך המפגש ההדדי. התנועה והמגע עם מצבי העצמי השונים מתרחבת ומתפתחת לכיוונים שהמטופל לא חווה קודם לכן. שלב זה מאופיין בהלך רוח סקרני, יצירתי, חי ופתוח. הקשר הטיפולי הופך להדדי באופן עמוק, שכן המטופל והמטפל, שניהם מצויים בתנועה משותפת למרחבים פנימיים ואינטרסובייקטיביים חדשים.
דוגמאות: עולים ביטויי הפתעה, פליאה, הודיה והתרגשות. תהליך האבל, אשר החל בשלב הדיאלקטי, עשוי להמשיך גם בשלב זה, כאשר צפויה להתווסף חוויה של תקווה והתבוננות מחודשת על העצמי.